現(xiàn)在我們用的實(shí)際兩大類藥物，一個(gè)是干擾素的，一個(gè)是核苷酸類似物，兩大類藥。

干擾素是針劑，是具有免疫調(diào)節(jié)和抗病毒雙重作用的一個(gè)藥物，但是它需要打針，特點(diǎn)就是有相對(duì)固定的療程，比如說(shuō)一年或者延長(zhǎng)一年半，相對(duì)固定的療程，然后E抗原血清轉(zhuǎn)換率比較高，E抗原容易被清除，再有一個(gè)就是短期療程可能就解決問(wèn)題。

但也有不足，就是說(shuō)用上藥以后不是所有病人都有效，百分之三四十的病人有效，剩下無(wú)效的人群就白打了，所以我們現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)干擾素治療，需要監(jiān)測(cè)隨訪個(gè)體化。

另一類藥物就是抗病毒藥，抗病毒口服藥物特點(diǎn)，就是用上以后病毒抑制很好，但是得長(zhǎng)期用，停藥容易復(fù)發(fā)，所以這兩類藥各有優(yōu)缺點(diǎn)，都不完美，如何選擇由醫(yī)生來(lái)定，根據(jù)病人基礎(chǔ)狀態(tài)，選擇一個(gè)最佳方案。

兩類藥物，干擾素肯定不是終生用藥，基本有個(gè)療程，干擾素特點(diǎn)就是有限的療程，使一部分病人達(dá)到很好的治療反應(yīng)，停藥不復(fù)發(fā)，這是它的一個(gè)優(yōu)勢(shì)，但是如何把這個(gè)藥用好，是一個(gè)很大的問(wèn)題。

所以我們強(qiáng)調(diào)，在指南里強(qiáng)調(diào)干擾素的病人我們要個(gè)體化，也就是說(shuō)治療半年或者三個(gè)月的時(shí)候，我們?cè)u(píng)價(jià)干擾素治療反應(yīng)是不是好，如果好繼續(xù)用，不好改口服抗病毒藥，這是我們新指南的非常重要的一個(gè)變化。

另外一大類藥就是直接抗病毒的，就是口服抗病毒藥 ，首先我們強(qiáng)調(diào)這種抗病毒治療需要長(zhǎng)期治療，因?yàn)榭共《咀饔煤軓?qiáng)，但是沒(méi)有真正把病毒復(fù)制的模板解決掉，只是中間環(huán)節(jié)給阻斷了，藥一撤這個(gè)環(huán)絡(luò)還能繼續(xù)和上，所以短時(shí)間內(nèi)治療停藥復(fù)發(fā)率非常高，乙肝發(fā)作以后疾病又進(jìn)展了，所以我們強(qiáng)調(diào)口服抗病毒時(shí)間要長(zhǎng)，但是我沒(méi)有強(qiáng)調(diào)終生治療。

對(duì)一般的慢性肝炎，我們分別對(duì)待，比如對(duì)E抗原陽(yáng)性慢乙肝，治療療程是這么定的，如果出現(xiàn)了E抗原的血清轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)氨酶正常，DNA檢測(cè)不到了，達(dá)到所謂治療標(biāo)準(zhǔn)了，我們可以鞏固治療，至少三年才考慮停藥，也不一定都停藥 ，根據(jù)病人情況。

比如病人有肝硬化表現(xiàn)，脾大，還是繼續(xù)延長(zhǎng)療程，年輕的可以考慮停藥試試，但是停藥也別大意，因?yàn)橛幸徊糠滞Ｋ幰院笥謴?fù)發(fā)了，復(fù)發(fā)可以再治，但是對(duì)于一個(gè)基礎(chǔ)不好的，復(fù)發(fā)反彈可能危及病人生命，所以停不停藥要醫(yī)生來(lái)權(quán)衡利弊。 

這里面有個(gè)問(wèn)題出來(lái)了，這種長(zhǎng)期治療就有耐藥的問(wèn)題了，因?yàn)楹塑账犷愃莆锶菀啄退?，耐藥是我們最關(guān)注的，因?yàn)橐怀霈F(xiàn)耐藥就沒(méi)效了，又出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)了，所以這里面我們強(qiáng)調(diào)，耐藥管理是非常重要的，所以新版指南非常明確強(qiáng)調(diào)，首選或者叫優(yōu)先選擇強(qiáng)效低耐藥的藥物，就是恩替卡韋和替諾福韋酯這兩個(gè)藥，是我們優(yōu)先選擇的。 

當(dāng)然原來(lái)指南沒(méi)有強(qiáng)調(diào)一定要用這兩個(gè)藥，別的藥也都建議的，像拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定也可以用，但是現(xiàn)在我們強(qiáng)調(diào)這些藥物容易拿到，或者能夠承擔(dān)的話，最好還是用強(qiáng)效低耐藥，是優(yōu)先選擇。 

耐藥管理方面還有一條很重要的，就是選擇恰當(dāng)?shù)牟∪?，該治的治，不該治的不要治，免疫耐受期病人病毒載量很高，機(jī)體免疫沒(méi)有活化，靠抗病毒藥來(lái)發(fā)揮作用，這樣病人用上藥以后非常容易出現(xiàn)耐藥，耐藥以后對(duì)后續(xù)治療就影響很大了，真的需要肝藥治的時(shí)候斷藥了，沒(méi)藥可用，這也非常不利。

所以強(qiáng)調(diào)該治的一定要積極治療，不該治的也不要那么積極，避免耐藥的發(fā)生，對(duì)后續(xù)治療是不利的，適應(yīng)癥選擇 也是非常重要的，還是強(qiáng)調(diào)在醫(yī)生指導(dǎo)下，不要自己在家里買藥就治了，比如張三這個(gè)抗病毒治療很好，對(duì)你就可能是不需要治的，一定到醫(yī)院看，有的病人說(shuō)親戚朋友用上抗病毒非常好，自己也買了抗病毒吃上了，后期很快出現(xiàn)耐藥，這些是非常不利的。

當(dāng)然這里面還有一點(diǎn)就是耐藥的管理，要個(gè)體化，優(yōu)化治療，治療半年甚至三個(gè)月我們就要評(píng)估，效果不好趕快調(diào)整，不要等耐藥了或者出現(xiàn)耐藥以后再換，還有就是一旦出現(xiàn)耐藥要及時(shí)進(jìn)行挽救治療。

所以我們強(qiáng)調(diào)慢乙肝口服抗病毒治療過(guò)程中，一個(gè)是選擇合理的適應(yīng)癥，第二強(qiáng)效低耐藥，第三就是對(duì)不是強(qiáng)效低耐藥進(jìn)行優(yōu)化治療，第四及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥及時(shí)處理。

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