心絞痛的臨床分型有利于判斷病情輕重，選擇適當(dāng)治療手段，正確估價(jià)療效。

　　(1)勞力型心絞痛：心絞痛的發(fā)作由體力活動(dòng)引起。

　?、窦?jí)：較日?；顒?dòng)重的體力活動(dòng)可引起心絞痛。

　?、蚣?jí)：日常體力活動(dòng)即引起心絞痛。

　?、蠹?jí)：較日常體力活動(dòng)輕的體力活動(dòng)引起心絞痛。

　　Ⅳ級(jí)：輕微體力活動(dòng)即引起心絞痛。

　　(2)非勞力型心絞痛：心絞痛發(fā)作由體力活動(dòng)以外的其他因素，如情緒激動(dòng)等引起。

　　不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死之間的一個(gè)綜合征，廣義的包括下列不同類型：進(jìn)行型心絞痛(增重型心絞痛)，初發(fā)型心絞痛(新近發(fā)生心絞痛)，心肌梗死后心絞痛，變異型心絞痛，臥位性心絞痛(心絞痛持續(xù)狀態(tài))，中間綜合征(急性冠狀動(dòng)脈供血不足)。治療本型心絞痛一般采用臥床休息和抗心絞痛藥物直至癥狀消失或恢復(fù)至穩(wěn)定狀態(tài)。

　　(1)進(jìn)行型心絞痛：在3個(gè)月內(nèi)，心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，時(shí)間延長(zhǎng)，引起發(fā)作的活動(dòng)量下降，有時(shí)甚至在休息時(shí)亦發(fā)作。

　　(2)初發(fā)型心絞痛：是指病人過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗死，現(xiàn)在由于心肌缺血而引起心絞痛，但時(shí)間尚在1個(gè)月之內(nèi)。本型可在休息時(shí)或體力活動(dòng)后發(fā)作，疼痛性質(zhì)、體征和心電圖等表現(xiàn)都可類似穩(wěn)定型心絞痛，且經(jīng)隨訪觀察大部分病人也都轉(zhuǎn)為穩(wěn)定型心絞痛。

　　(3)心肌梗死后心絞痛：是指發(fā)生于急性心肌梗死后30d之內(nèi)的心絞痛，常有可能再次發(fā)生心肌梗死。

　　(4)變異型心絞痛：變異型心絞痛(Prinzmetal變異型心絞痛)于1959年由Prinzmetal首先報(bào)道。其臨床特點(diǎn)是：①心絞痛出現(xiàn)于休息時(shí)，與體力勞動(dòng)和情緒激動(dòng)無(wú)關(guān)。②疼痛程度較一般心絞痛為重，用硝酸甘油可緩解。③有周期性發(fā)作特點(diǎn)，常在每天同一時(shí)間出現(xiàn)，特別好發(fā)于凌晨醒來(lái)時(shí)。④發(fā)作時(shí)心電圖示相應(yīng)的S-T段抬高，但不出現(xiàn)Q波，可伴有室性心律失常，發(fā)作緩解后，S-T段也同時(shí)恢復(fù)正常。⑤以后如發(fā)生心肌梗死，梗死部位多與S-T段抬高的導(dǎo)聯(lián)部位相符合。

　　近10年來(lái)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)所有變異型心絞痛的共同特點(diǎn)是發(fā)作時(shí)有冠狀動(dòng)脈痙攣，同時(shí)心電圖上出現(xiàn)特有的S-T段明顯抬高。許多作者根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果認(rèn)為可將本型心絞痛患者分為兩類：第一類有固定而嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄(管徑縮小程度>75%)，病變分布在1支或多支冠狀動(dòng)脈的近端或分支。多為50歲以上的男性，發(fā)生心絞痛時(shí)在狹窄部位有冠狀動(dòng)脈痙攣。第二類冠狀動(dòng)脈造影正常，無(wú)明顯固定的狹窄及側(cè)支循環(huán)。發(fā)作時(shí)可發(fā)現(xiàn)一段較長(zhǎng)(3—5cm)的冠狀動(dòng)脈痙攣，且多發(fā)生在供應(yīng)左室下壁的右冠狀動(dòng)脈。痙攣程度及變異較大。年齡多在50歲以下，女性占多數(shù)。冠心病的易患因素少，多不發(fā)生心力衰竭或心肌梗死。據(jù)此認(rèn)為：第一類病人有行主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)的指征，并建議應(yīng)同時(shí)切除心臟的自主神經(jīng)。第二類病人不宜手術(shù)治療。在治療變異型心絞痛時(shí)，除服用硝酸酯類制劑外，采用鈣拮抗劑可收到較過去更好的效果。

　　(5)臥位心絞痛：臥位心絞痛是在躺臥或休息時(shí)發(fā)生的心絞痛，持續(xù)時(shí)間較一般心絞痛為長(zhǎng)，程度也較重。故又稱心絞痛持續(xù)狀態(tài)。較多見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或有較重的冠狀動(dòng)脈病變的年青患者。發(fā)作時(shí)可伴有輕度呼吸困難或煩躁不安，要坐起甚至下床行走以期減輕癥狀。有的發(fā)作時(shí)心率加快，血壓明顯上升，提示有交感神經(jīng)興奮引起心肌氧消耗量增加。也有人認(rèn)為臥位心絞痛與左心衰竭時(shí)的夜間陣發(fā)性呼吸困難有類似之處，即睡眠時(shí)回心血量增加，心臟擴(kuò)大，氧耗量增加。臥位心絞痛預(yù)后較差，可死于反覆的心絞痛發(fā)作，硝酸甘油解痛效果不好，事先使用利尿劑及洋地黃制劑對(duì)預(yù)防發(fā)作可能有效。

　　(6) 中間綜合征：中間綜合征是指24h內(nèi)心絞痛反覆發(fā)作，重而長(zhǎng)，常在15min以上或0.5—1h，且無(wú)明顯誘因。發(fā)作時(shí)血清酶學(xué)檢查一般正常，心電圖上出現(xiàn)S-T段改變但無(wú)異常Q波，對(duì)硝酸甘油治療效果差或無(wú)效。

　　世界衛(wèi)生組織對(duì)心絞痛分型如下：

　　(1)勞力型心絞痛：又分：①初發(fā)勞力型心絞痛：勞力性心絞痛，病程在1個(gè)月以內(nèi)。②穩(wěn)定勞力型心絞痛：病程持續(xù)在1個(gè)月或1月以上。③惡化勞力型心絞痛：同等程度勞力所誘發(fā)的心絞痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重。

　　(2)自發(fā)型心絞痛：心絞痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無(wú)明顯關(guān)系，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，程度較重，不易為硝酸甘油緩解，無(wú)血清酶的變化;心電圖常見S-T段壓低或T

　　波改變。若有S-T段抬高的自發(fā)型心絞痛，則稱為變異型心絞痛。

　　實(shí)際上，這種分型中的初發(fā)勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛和自發(fā)型心絞痛，即包括在不穩(wěn)定型心絞痛內(nèi)。

      西醫(yī)診斷依據(jù)：

     有典型心絞痛發(fā)作病史者診斷常無(wú)困難。一些癥狀不典型的病人，應(yīng)結(jié)合年齡、其他冠心病易患因素、心電圖及其負(fù)荷試驗(yàn)以及超聲心動(dòng)圖、放射性核素等檢查，也多可確診。少數(shù)患者癥狀不典型、心電圖（包括負(fù)荷試驗(yàn))只有臨界性改變，如有高血壓、高血脂、糖尿病等易患因素，可作為可疑患者繼續(xù)觀察或行冠狀動(dòng)脈造影，以明確診斷。

        西醫(yī)鑒別診斷：

    　1、心臟神經(jīng)官能癥　本病病人常訴胸痛，但為短暫(幾秒鐘)的刺痛或較持久(幾小時(shí))的隱痛，病人常喜歡不時(shí)地深吸一大口氣或作嘆息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或經(jīng)常變動(dòng)。癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)，而不在疲勞的當(dāng)時(shí)，作輕度活動(dòng)反覺舒適，有時(shí)可耐受較重的體力活動(dòng)而不發(fā)生胸痛或胸悶。含用硝酸甘油無(wú)效或在10多分鐘后才“見效”，常伴有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰竭的癥狀。

　　2、急性心肌梗塞　本病疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有發(fā)熱，含用硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗塞部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并有異常Q波。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血清學(xué)檢查示肌酸磷酸激酶、門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、肌凝蛋白輕鏈等增高，紅細(xì)胞沉降率增快。

　　3、X綜合征(syndrome X)　本病為小冠狀動(dòng)脈舒縮功能障礙所致，以反復(fù)發(fā)作勞累性心絞痛為主要表現(xiàn)，疼痛亦可在休息時(shí)發(fā)生。發(fā)作時(shí)或負(fù)荷后心電圖可示心肌缺血、核素心肌灌注可示缺損、超聲心動(dòng)圖可示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。但本病多見于女性，冠心病的易患因素不明顯，疼痛癥狀不甚典型，冠狀動(dòng)脈造影陰性，左心室無(wú)肥厚表現(xiàn)，麥角新堿試驗(yàn)陰性，治療反應(yīng)不穩(wěn)定而預(yù)后良好，則與冠心病心絞痛不同。

　　4、其他疾病引起的心絞痛　包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕熱或其它原因引起的冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形等均引起心絞痛，要根據(jù)其它臨床表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行鑒別。

　　5、肋間神經(jīng)痛　本病疼痛常累及1～2個(gè)肋間，但并不一定局限在前胸，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛，手臂上舉活動(dòng)時(shí)局部有牽拉疼痛，故與心絞痛不同。

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