原發(fā)性肝癌鑒別診斷：原發(fā)性肝癌常需與繼發(fā)性肝癌、肝硬化、活動(dòng)性肝病、肝膿腫等鑒別。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：

肝癌的中醫(yī)分型及四診要點(diǎn)

1.肝氣郁結(jié)型癥見胸脅疼痛，胸悶不舒，生氣后加重，肝大，納少，舌苔薄白，脈弦。治宜疏肝理氣。

2.脾虛濕困型癥見胸脅悶痛，脅下痞塊，食欲不振，或惡心噯氣，乏力，或便溏，舌淡紅邊有齒痕，苔薄白，脈沉緩。治宜健脾祛濕。

3.氣滯血瘀型癥見胸脅脹痛，痛處固定不移，夜間尤甚，脅下痞塊，噯氣或呃逆，腹脹納少，便干尿少，舌紫暗有瘀斑，苔薄白或膩，脈細(xì)澀。治宜活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。

4.肝膽濕熱型癥見上腹腫塊，脘腹脹滿，目膚黃染，腹大如鼓，心煩口苦，惡心納少，便秘溺黃，舌紫暗，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。治宜清利濕熱，化瘀散結(jié)。

5.肝腎陰虛型癥見脅肋脹痛，消瘦乏力，低熱盜汗，五心煩熱，肌膚晦暗，便干尿少，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰清熱，扶正抗癌。

以上分型為典型證型，但臨床上往往虛實(shí)夾雜，臨床當(dāng)隨證辨治。一般早期以氣郁為主，中期以血瘀、寒濕為主，晚期多肝腎陰虛。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn):

1.臨床癥狀：肝區(qū)疼痛，脘悶納差，乏力，形體消瘦，低熱、惡心，嘔吐，腹水，黃疸等。

2.體征：肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)較硬，時(shí)見肝掌，蜘蛛痣等。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、同功酶指標(biāo)升高;甲胎蛋白陽(yáng)性。

4.特殊檢查：B型超聲或CT檢查肝內(nèi)有實(shí)質(zhì)性占位病變。

5.肝穿刺檢查找到了癌細(xì)胞。西醫(yī)診斷依據(jù)：

肝癌診斷的正確率在30年代約20％，到70年代已提高到80％，自AFP檢測(cè)法實(shí)施以來(lái)，診斷又有進(jìn)一步提高。通過(guò)病史、癥狀體征及有關(guān)檢查，一般可確診。

西醫(yī)鑒別診斷：

1.如無(wú)肝癌其他證據(jù)，甲胎蛋白對(duì)流免疫電泳法陽(yáng)性或定量>500mμg/ml持續(xù)一個(gè)月以上，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等。

2.有肝癌臨床表現(xiàn)，加上同位素掃描(或肝造影)、超聲波(重復(fù)檢查為叢狀波或遲鈍微波者)、X線橫膈征(指有局限性隆起者)、酶學(xué)(指堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、AKP及LDH同功酶三項(xiàng)中二項(xiàng)明確陽(yáng)性者)檢查中三項(xiàng)肯定陽(yáng)性，并能排除繼發(fā)性肝癌及肝良性腫瘤者。

3.有肝癌臨床表現(xiàn)，加上肯定的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶(如肺、骨、鎖骨上淋巴結(jié)①等)，或血性腹水(指肉眼可見的血性腹水)或腹水中找到癌細(xì)胞，并能排除繼發(fā)性肝癌者。①：肺與骨轉(zhuǎn)移應(yīng)有明確的X線證據(jù)，鎖骨上淋巴結(jié)應(yīng)有組織學(xué)檢查證據(jù)。其他部位有肯定的轉(zhuǎn)移灶亦可作為診斷依據(jù)。

1987年國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)關(guān)于原發(fā)性肝癌的TNM分類如下：

T1 單個(gè)結(jié)節(jié)≤2cm，無(wú)血管侵犯。

T2 單個(gè)，≤2cm，侵犯血管;或多個(gè)，局限一葉，≤2cm，未侵犯血管;或單個(gè)>2cm，未侵犯血管。

T3：?jiǎn)蝹€(gè)>2cm，侵犯血管，或多個(gè)，局限一葉，≤2cm，侵犯血管;或多個(gè)，一葉內(nèi)，>2cm，伴或不伴血管侵犯。

T4 多個(gè)，超出一葉，或侵犯門靜脈主支或肝靜脈。

N1 有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

國(guó)內(nèi)分期分型標(biāo)準(zhǔn)較為簡(jiǎn)單，但很實(shí)用，經(jīng)10余年實(shí)踐證實(shí)，對(duì)指導(dǎo)肝癌治療方案的選擇及估計(jì)預(yù)后有一定價(jià)值。近幾年，國(guó)內(nèi)分型分期標(biāo)準(zhǔn)稍作修改，1991 年出版的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》一書中，不再列入分型，僅保留分期，原因是炎癥型肝癌極少見，而單純型和硬化型的區(qū)別不在于有無(wú)肝硬化，僅在于肝硬化的程度。 TNM分類法比較科學(xué)細(xì)致，國(guó)際通用，便于對(duì)外交流。

1、繼發(fā)性肝癌：繼發(fā)性肝癌與原發(fā)性肝癌比較，繼發(fā)性肝癌病情發(fā)展緩慢，癥狀較輕，其中以繼發(fā)于胃癌的最多，其次為肺、結(jié)腸、胰腺、乳腺等的癌灶常轉(zhuǎn)移至肝。常表現(xiàn)為多個(gè)結(jié)節(jié)型病灶，甲胎蛋白(AFP)檢測(cè)除少數(shù)原發(fā)癌在消化的病例可陽(yáng)性外，一般多為陰性。

2、肝硬化：肝癌多發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，兩者鑒別常有困難。鑒別在于詳細(xì)病史、體格檢查聯(lián)系實(shí)驗(yàn)室檢查。肝硬化病情發(fā)展較慢有反復(fù)，肝功能損害較顯著，血清甲胎蛋白(AFP)陽(yáng)性多提示癌變。

3、活動(dòng)性肝?。阂韵聨c(diǎn)有助于肝癌與活動(dòng)性肝病(急慢性肝炎)的鑒別。AFP甲胎球蛋白檢查和SGPT谷丙轉(zhuǎn)氨酶必須同時(shí)檢測(cè)。

4、肝膿腫：表現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、有炎癥感染癥狀表現(xiàn)，白細(xì)胞數(shù)常升高，肝區(qū)叩擊痛和觸痛明顯，左上腹肌緊張，周圍胸腔壁常有水腫。

5、肝海綿狀血管瘤:該病為肝內(nèi)良性占位性病變，常因查體B型超聲或核素掃描等偶然發(fā)現(xiàn)。該病我國(guó)多見。鑒別診斷主要依靠甲胎蛋白測(cè)定，B型超聲及肝血管造影。

6、肝包蟲病:患者有肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬和結(jié)節(jié)感、晚期肝臟大部分被破壞，臨床表現(xiàn)極似原發(fā)性肝癌。

7、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：如胃癌、上腹部高位腹膜后腫瘤，來(lái)自腎、腎上腺、結(jié)腸、胰腺癌及腹膜后腫瘤等易與原發(fā)性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多為陰性可助區(qū)別外，病史、臨床表現(xiàn)不同，特別超聲、CT、 MRI等影像學(xué)檢查、胃腸道X線檢查等均可作出鑒別診斷。

中醫(yī)類證鑒別：

1.肝積：若肝積患者有明顯的肝腫大、質(zhì)硬的大結(jié)節(jié)，或肝萎縮變形而影像檢查又發(fā)現(xiàn)占位性病變，則肝癌的可能很大，可反復(fù)測(cè)ＡＦＰ。

2.肝熱病、肝著：肝質(zhì)不堅(jiān)硬，檢查無(wú)占位性病變發(fā)現(xiàn)，ＡＦＰ不持續(xù)陽(yáng)性。

3.肝癰：有發(fā)熱寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，腫大的肝臟表現(xiàn)平滑無(wú)結(jié)節(jié)，觸痛明顯，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，超聲可探得肝內(nèi)液平段。

4.肝瘤：超聲、CT、核素血池掃描等檢查有助于鑒別，AFP陰性。

5.胃癌：胃脘痛為主，AFP陰性，胃鏡、x線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)胃癌病灶。

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