從乙肝病毒感染的自然史來講，乙肝慢性感染狀態(tài)分為幾個不同的時期。從免疫學(xué)角度，我們分為免疫耐受期，免疫清除期，免疫控制期，還有再活動期，分為四個時期，這幾個時期各自特點是什么呢？

免疫耐受期：指的是感染時間比較長了，現(xiàn)在乙肝表面抗原陽性，乙肝的病毒DNA水平非常高，轉(zhuǎn)氨酶正常，沒有肝損傷的表現(xiàn)，如果這個時候做肝組織活檢或者影像學(xué)檢查，也沒有看到肝細(xì)胞有炎癥壞死、纖維化這些問題。所以相對的免疫耐受期的病人，就相當(dāng)于他是很穩(wěn)定的一種狀態(tài)。

感染病毒以后，機體的免疫（系統(tǒng)）要攻擊乙肝病毒，在這個過程中，導(dǎo)致肝細(xì)胞破壞，就導(dǎo)致肝損傷了，但如果這個病人感染比較早，他沒有能力去攻擊病毒，他的免疫存在著耐受的狀態(tài)，就是對這種乙肝病毒，他沒什么反應(yīng)，所以這個時候，他免疫不強，病毒可以隨便復(fù)制，所以他的病毒載量會很高，常常是109U/ml以上這么高的一個水平。

但這個免疫耐受期，我們相對應(yīng)的臨床診斷叫慢性乙肝病毒攜帶狀態(tài)，是一種攜帶狀態(tài)，他不是一輩子都攜帶的，他可能到了成年以后，免疫狀態(tài)好了以后，就開始要攻擊病毒，試圖去清除病毒。

在這個過程中，就進(jìn)入到下一個時期了，就是叫所謂的免疫清除期，免疫清除期什么特點呢？這個時候仍然是乙肝表面抗原陽性，e抗原陽性，所謂的大三陽。
這個時候最大特點就是病毒開始波動了，不是原來的持續(xù)高水平，它開始波動，高高低低的變化，因為他有免疫的攻擊了，所以病毒有時候被抑制了，有時候又起來了，更重要的這個時候，就是表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶高了，轉(zhuǎn)氨酶開始波動，高高低低的，有時候可能高一段，自己下去了，過一段又高上來了，這是免疫介導(dǎo)的一個免疫清除的過程。

我們常常說免疫是雙刃劍，就是在乙肝病毒感染以后，機體的免疫試圖去清除乙肝病毒過程中，導(dǎo)致了肝細(xì)胞的破壞，所以這個時候，你就看到轉(zhuǎn)氨酶高了，有炎癥壞死，疾病有進(jìn)展了，如果這個時候，你要做肝組織活檢的話，明顯看到炎癥壞死，甚至纖維化，所以免疫清除期，我們現(xiàn)在叫e抗原陽性的慢乙肝，那這個時候需要很好的治療。

所以從乙肝病毒感染的自然史的前兩個時期，一個叫免疫耐受期，一個叫免疫清除期，那這兩個時期都叫大三陽，雖然都是大三陽，一種是穩(wěn)定的，不需要治療干預(yù)的，但一定需要密切的監(jiān)測和隨訪，那一種情況需要積極的治療干預(yù)，因為他疾病有進(jìn)展。

所以同樣說大三陽有兩種情況，免疫清除期的病人，他經(jīng)過反復(fù)炎癥壞死，纖維化有進(jìn)展，然后波動以后，有一部分病人，不經(jīng)過治療就穩(wěn)定了，就像打仗一樣，這個機體的免疫和病毒斗，斗的結(jié)果兩敗俱傷，那病毒少了，機體的免疫也受到傷害了，轉(zhuǎn)氨酶高了那就停住了，不再打下去了，就穩(wěn)定一段時間。過一段時間，機體免疫也恢復(fù)了，病毒也起來，又開始斗。

所以反復(fù)斗的結(jié)果，最后可能有一部分病人，機體的免疫占了上風(fēng)了，把病毒給壓住了，這個時候就可能進(jìn)入到所謂的免疫控制期，或者叫低復(fù)制期，這個時候什么特點呢？就是從大三陽變成小三陽了，e抗原消失，e抗體產(chǎn)生了，表面抗原仍然是陽性，那這個時候病毒就非常低的水平了，甚至檢測不到了，就非常低的病毒載量，這個時候如果做肝組織學(xué)檢測也沒有炎癥壞死，沒有一個明顯的疾病進(jìn)展的過程，但是個別病人已經(jīng)可能有些纖維化，甚至有肝硬化了，因為他經(jīng)過免疫清除期，他是反復(fù)炎癥壞死，是有代價的，他有肝細(xì)胞損害。

但不管怎么說，進(jìn)入到免疫控制期，或者叫低復(fù)制期，這個時候病情也穩(wěn)定了，也就是說機體的免疫占了上風(fēng)，病毒不出來了，那就不斗了，也沒有炎癥反應(yīng)，沒有進(jìn)展了，所以這個時候我們叫免疫控制期，或者叫低復(fù)制狀態(tài)。這個相對應(yīng)的臨床的診斷，我們叫非活動性的表面抗原攜帶，也是一種攜帶，這種攜帶就乙肝表面抗原還是陽性，這個病毒量很少或者檢測不到了，這種情況一般來講，他病情可以就穩(wěn)定下去了，但是我們還是強調(diào)這個人群也要密切的檢測和隨訪，因為他可能過一段免疫弱了，又回到原來那種免疫清除期了。

那第四個時期就是再活動期，這個再活動期有可能是從剛才提到的非活動表面抗原攜帶狀態(tài)轉(zhuǎn)換過來，也可能從免疫清除期，免疫耐受期過來，都是可以的，那這個時候什么特點呢？仍然是小三陽，也就是e抗原陰性，e抗體陽性，病毒這個時候就開始復(fù)制比較活躍了，它的病毒量就比較高了，那同時跟著就是轉(zhuǎn)氨酶也開始波動了，就是肝細(xì)胞炎癥壞死的指標(biāo)也是開始變化了，這時候又有疾病的進(jìn)展了。

所謂的再活動期臨床上我們叫e抗原陰性的慢乙肝，它是因為病毒有變異了，不是沒有病毒了，而是病毒有變異了，我們e抗原檢測不到了，但是他病毒仍然還存在，所以這是另外一種類型，所以非活動表面抗原攜帶和e抗原陰性慢乙肝都叫小三陽，那小三陽實際也是兩種情況，一種是穩(wěn)定的，一種是不穩(wěn)定的，需要治療的。

所以綜合起來，這四個時期不是截然分開的，它們之間實際是動態(tài)的一個變化，所以從免疫耐受期，進(jìn)入到免疫清除期，再進(jìn)入到穩(wěn)定期，免疫控制期，這可能是一個鏈條，那再活動期，不同時期都可以直接到再活動期，這里頭我們強調(diào)，無論你是哪個時期，一定到醫(yī)院去看病，根據(jù)醫(yī)生的診斷，來決定你是一個什么狀態(tài)。

我們說免疫控制期也好，或者是低復(fù)制期也好，他有時候是不穩(wěn)定的，看著轉(zhuǎn)氨酶挺好的，轉(zhuǎn)氨酶正常，但有一部分仍然有疾病進(jìn)展，所以我們都強調(diào)這些病人，需要抗病毒治療，在醫(yī)生指導(dǎo)下，不需要治療的人群，一定要檢測和隨訪，不要大意。

我們這樣的例子非常多，有的病人就是說自己是攜帶者，最后他攜帶以后就不來看病了，因為我們常說肝病是個沉默的殺手，他沒感覺，所以天天能吃能喝，正常的工作生活，但是就可能出現(xiàn)了肝硬化，或者是肝癌，所以非常可惜。所以在這里面要強調(diào)，慢性乙型肝炎病毒感染，不管是哪種類型都要監(jiān)測隨訪，非常重要，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下監(jiān)測隨訪，那是一定要做的。

不治療的人群，剛才提到的慢性乙肝病毒攜帶者和非活動表面抗原攜帶者，這兩個人群，也要很好的監(jiān)測隨訪，每年至少全面查一次，所以乙肝病毒感染的自然史幫助我們判斷他的疾病的預(yù)后，和疾病是不是需要治療，同時也幫助我們做治療決策，因此這個乙肝病毒感染的自然史對我們臨床是很有指導(dǎo)意義的。

但是從患者角度，從病人的角度，給你定了哪個時期，不是一成不變的，這一點一定要記住，你現(xiàn)在是肝炎，我通過治療以后，就可能進(jìn)入到穩(wěn)定期，反過來穩(wěn)定期的不治療，可能過一段又進(jìn)入了肝炎階段了。所以再次強調(diào)，慢性乙型肝炎病毒陽性的人群，所有的人群，表面抗原陽性的，都要進(jìn)行很好的監(jiān)測和隨訪。

本文地址：http://www.smbdirectory.cn/tjcs/83142.html