人口老齡化已經(jīng)成為重大的社會問題，至 2017 年末，我國≥65 周歲人口有 15 831 萬人，占總?cè)丝诘?1. 4%。為了積極應(yīng)對人口變化帶來的挑戰(zhàn)，我國衛(wèi)生行業(yè)遵循“健康老齡化”的原則，從“以疾病治療為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀嗣窠】禐橹行摹?，堅決貫徹“預(yù)防為主”的理念，進(jìn)一步推進(jìn)衛(wèi)生和健康事業(yè)發(fā)展。

高血壓是最常見的慢性病之一。半數(shù)以上的老年人患有高血壓，而在≥80 歲的高齡人群中，高血壓的患病率接近 90%，是罹患腦卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危險因素。近年來，我國高血壓防控事業(yè)取得了令人矚目的成績。2015 年統(tǒng)計顯示，老年高血壓控制率為 18．2%，較 2002 年的 7．6%有了顯著提升。但是，這一控制率與“健康老齡化”的要求仍有較大差距，老年高血壓防控仍然任重而道遠(yuǎn)。包括我國高血壓防治指南在內(nèi)的各國指南中，都對老年高血壓進(jìn)行了闡述，但均篇幅有限。迄今為止，尚無專門針對老年人的高血壓防治指南。老年人是一個獨特的群體，高血壓的預(yù)防、診斷、評估和治療策略與一般人群顯著不同。因此，迫切需要一部以老年高血壓患者為關(guān)注對象的指南用于臨床實踐，進(jìn)一步提升我國老年高血壓管理的質(zhì)量。

在國家衛(wèi)生與健康委員會慢病司的支持下，由中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓分會發(fā)起，聯(lián)合國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心中國老年心血管疾病防治聯(lián)盟，成立了《中國老年高血壓管理指南》籌備委員會。在一年半的時間里，組織國內(nèi)高血壓領(lǐng)域?qū)＜?，參照國際和國內(nèi)指南制訂的流程，完成了文獻(xiàn)檢索、框架設(shè)定、內(nèi)容撰寫、證據(jù)等級和推薦級別評估，并組織了多次討論和修訂。針對老年人血壓測量、降壓目標(biāo)、特定人群的治療、血壓波動、功能保存、多重用藥、血壓管理等問題做了詳細(xì)闡述。撰寫過程中，除了借鑒國外人群的相關(guān)數(shù)據(jù)，尤其注重以中國人群為研究對象的高水平臨床試驗的結(jié)果，并結(jié)合我國老年高血壓防治的實際情況和臨床經(jīng)驗?！吨袊夏旮哐獕汗芾碇改?2019》終于在 2019 年 1 月完稿。這是一部具有鮮明特色、緊密結(jié)合臨床、證據(jù)與實踐相結(jié)合的指導(dǎo)性文件，尤其適合我國老年高血壓患者。本指南的發(fā)表，對于我國老年高血壓防控事業(yè)具有重要意義。

本指南對推薦類別和證據(jù)分級的定義和具體表述見表 1，2。

1 概述

1．1 老年高血壓的定義與分級

年齡≥65 歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日 3 次測量血壓，收縮壓( systolic blood pressure，SBP) ≥140 mmHg( 1 mmHg = 0．133 kPa) 和( 或) 舒張壓( diastolic blood pressure，DBP) ≥90 mmHg，可診斷為老年高血壓。曾明確診斷高血壓且正在接受降壓藥物治療的老年人，雖然血壓＜140 /90 mmHg，也應(yīng)診斷為老年高血壓。老年高血壓的分級方法與一般成年人相同( 表 3) 。

上述定義與分類的依據(jù)是診室坐位血壓測量結(jié)果。近年來我國家庭自測血壓與動態(tài)血壓監(jiān)測應(yīng)用日益廣泛，已成為診室血壓測量的重要補(bǔ)充。但由于血壓測量設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化與質(zhì)量控制方面有待進(jìn)一步完善，目前尚不把診室外血壓測量結(jié)果作為診斷老年高血壓的獨立依據(jù)。

1．2 老年高血壓的流行現(xiàn)狀

1991 年全國高血壓抽樣調(diào)查資料顯示，我國≥60 歲老年人高血壓患病率是 40．4%，2002 年全國營養(yǎng)調(diào)查顯示患病率是 49．1%，2012 ～ 2015 年全國高血壓分層多階段隨機(jī)抽樣橫斷面調(diào)查資料顯示患病率為 53．2%，患病率總體呈增高趨勢。老年人群高血壓患病率隨增齡而顯著增高，男性患病率為 51．1%，女性患病率為 55．3%。農(nóng)村地區(qū)居民高血壓患病率增長速度較城市快。

2012～2015 年調(diào)查顯示，≥60 歲人群高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為 57. 1%，51. 4% 和18. 2%，較 2002 年明顯增高( 表 4) 。不同人口學(xué)特征比較，知曉率、治療率和控制率均為女性高于男性，高血壓治療率城市顯著高于農(nóng)村; 與我國北方地區(qū)相比，南方地區(qū)高血壓患者的知曉率、治療率和控制率較高; 不同民族比較，少數(shù)民族居民的高血壓治療率和控制率低于漢族。值得注意的是，我國人群高血壓“三率”仍處于較低的水平，老年高血壓患者血壓的控制率并未隨著服藥數(shù)量的增加而改善。

1．3 老年高血壓的特點

隨年齡增長，大動脈彈性下降，動脈僵硬度增加; 壓力感受器反射敏感性和 β 腎上腺素能系統(tǒng)反應(yīng)性降低; 腎臟維持離子平衡能力下降。老年人血壓神經(jīng)－體液調(diào)節(jié)能力下降，表現(xiàn)為容量負(fù)荷增多和血管外周阻力增加。

老年高血壓患者常見 SBP 升高和脈壓增大。我國人群統(tǒng)計，老年單純收縮期高血壓患病率為21. 5%，占老年高血壓總?cè)藬?shù)的 53．21%。隨年齡增長，鈣化性瓣膜病發(fā)生率增高，超聲心動圖可明確診斷。嚴(yán)重主動脈瓣狹窄者不能過度降壓，以免影響重要器官的血供; 若脈壓過大，SBP 明顯升高且DBP 水平＜50 mmHg，應(yīng)注意合并主動脈瓣關(guān)閉不全的可能性。

由于血壓調(diào)節(jié)能力下降，老年人的血壓水平容易受各種因素如體位、進(jìn)餐、情緒、季節(jié)或溫度等影響，稱為異常血壓波動。最常見為體位性低血壓、餐后低血壓和血壓晝夜節(jié)律異常等。

高齡老年高血壓患者常伴有多種危險因素和相關(guān)疾病，合并糖尿病、高脂血癥、冠心病、腎功能不全和腦 血 管 病 的 檢 出率分別為 39. 8%、51. 6%、52. 7%、19. 9%和 48. 4%。

老年高血壓患者伴有嚴(yán)重動脈硬化時，可出現(xiàn)袖帶加壓時難以壓縮肱動脈，所測血壓值高于動脈內(nèi)測壓值的現(xiàn)象，稱為假性高血壓。通過無創(chuàng)中心動脈壓檢測可獲得相對較為準(zhǔn)確的血壓值。假性高血壓發(fā)生率隨年齡增長而增高。當(dāng) SBP 測量值異常升高但未合并相關(guān)靶器官損害或藥物降壓治療后即出現(xiàn)低血壓癥狀時，應(yīng)考慮假性高血壓可能。

假性高血壓可導(dǎo)致過度降壓治療，SBP 過低在高齡患者可能引起跌倒、衰弱等不良預(yù)后的增加。

2 診斷和評估

老年高血壓的診斷性評估包括以下內(nèi)容:

( 1) 確定血 壓 水 平;

 ( 2 ) 了解心血管危險因素;

( 3) 明確引起血壓升高的可逆和( 或) 可治療的因素，如: 有無繼發(fā)性高血壓; 

( 4) 評估靶器官損害和相關(guān)臨床情況，判斷可能影響預(yù)后的合并疾病。通過上述評估，有助于指導(dǎo)老年高血壓患者的治療。

2．1 血壓測量

血壓測量是評估血壓水平、診斷高血壓以及觀察降壓療效的根本手段和方法。由于老年人可能具有血壓波動大、夜間高血壓、清晨高血壓和體位性低血壓等特點，應(yīng)鼓勵老年高血壓患者開展家庭自測血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測，定期( 如每年) 進(jìn)行雙上肢及四肢血壓和不同體位( 立、臥位) 血壓測量。特別注意臨睡前、清晨時間段和服藥前的血壓監(jiān)測。

2．1．1 診室血壓測量

診室血壓測量是指由醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院環(huán)境下按照血壓測量規(guī)范進(jìn)行的血壓測量，是目前評估血壓水平以及觀察降壓療效的常用方法。

2．1．2 診室外血壓測量

診室外血壓監(jiān)測更適合老年高血壓患者，并且能更真實地反映個體生活狀態(tài)下的血壓狀況，預(yù)測心血管風(fēng)險能力優(yōu)于診室血壓［15］。診室外血壓監(jiān)測，包括家庭血壓監(jiān)測和動態(tài)血壓監(jiān)測兩種方法。

( 1) 家庭血壓監(jiān)測。又稱為自測血壓?？捎糜谠u估數(shù)日、數(shù)周、數(shù)月、甚至數(shù)年的血壓控制情況和長時血壓變異，有助于改善患者治療依從性。

測量方法如下。①使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)方案認(rèn)證合格的上臂式家用自動電子血壓計，不推薦腕式血壓計和手指血壓計，不推薦使用水銀柱血壓計進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測。電子血壓計使用期間應(yīng)定期校準(zhǔn)，每年至少 1 次。②家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥135 /85 mmHg( 對應(yīng)于診室血壓的 140 /90 mmHg) 。③監(jiān)測頻率，初始治療階段、血壓不穩(wěn)定者或是調(diào)整藥物治療方案時建議每天早晨和晚上測量血壓( 每次測 2 ～ 3 遍，取平均值) ，連續(xù)測量 7 d，取后 6 d 血壓計算平均值。血壓控制平穩(wěn)者，可每周只測 1 d 血壓; 長期藥物治療患者，建議監(jiān)測服用前的血壓狀態(tài)，以評估藥物療效。④最好能詳細(xì)記錄每次測量血壓的日期、時間以及所有血壓讀數(shù)，而不是只記錄平均值，以便醫(yī)生指導(dǎo)和評價血壓監(jiān)測和控制效果。⑤精神高度焦慮患者，不建議開展家庭血壓監(jiān)測。

( 2) 動態(tài)血壓監(jiān)測。使用自動血壓測量儀器，連續(xù)測量個體日常工作和生活狀態(tài)下的血壓水平和血壓波動狀態(tài)［19］。特別是監(jiān)測夜間睡眠期間的血壓，可以全面和準(zhǔn)確地評估個體血壓水平和波動狀態(tài)，鑒別白大衣高血壓和檢出隱匿性高血壓、診斷單純性夜間高血壓。老年人全天血壓波動大，非杓型血壓的發(fā)生率可高達(dá) 69%。

測量方法如下: ①使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)方案認(rèn)證合格的動態(tài)血壓監(jiān)測儀，并定期校準(zhǔn)。②通常白天每20 min測量 1 次，晚上睡眠期間每 30 min 測量1 次。應(yīng)確保整個 24 h 期間血壓有效監(jiān)測，每個小時至少有 1 個血壓讀數(shù); 有效血壓讀數(shù)應(yīng)達(dá)到總監(jiān)測次 數(shù) 的 70% 以 上。③ 動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)包括24 h、白天( 清醒活動) 、夜間( 睡眠狀態(tài)) SBP 和DBP 平均值。高血壓診斷 標(biāo) 準(zhǔn) 為: 24 h ≥130 /80mmHg; 白天≥135 /85 mmHg; 夜間≥120 /70 mmHg。根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)值，還可以獲得一些衍生指標(biāo)，例如: 夜間血壓下降幅度、清晨血壓水平、24 h 血壓變異、血 壓 負(fù) 荷、晨 峰 現(xiàn) 象、動態(tài)動脈硬化指數(shù)( ambulatory arterial stiffness index，AASI) 等。

2．2 病史、體格檢查和實驗室檢查

對于初診的老年高血壓患者，應(yīng)全面了解癥狀和病史，包括以下內(nèi)容。( 1) 病程: 患高血壓時間、最高血壓、降壓治療情況、依從性; ( 2) 既往史: 有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、腎臟疾病、外周血管疾病、糖尿病、血脂異常、高尿酸血癥、睡眠呼吸暫停綜合征、甲狀腺功能異常和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病及治療情況; ( 3) 家族史: 有無高血壓、冠心病、腦卒中、腎臟疾病、糖尿病和血脂異常家族史; ( 4) 有無提示繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn); ( 5) 正在服用的藥物以及曾經(jīng)發(fā)生過的藥物不良反應(yīng); ( 6) 生活方式: 膳食脂肪、鹽、酒、咖啡攝入量、吸煙時間和支數(shù)及體質(zhì)量變化; ( 7) 心理社會因素: 包括家庭情況、生活環(huán)境及有無精神創(chuàng)傷史。

仔細(xì)的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和靶器官損害情況: ( 1) 測量體質(zhì)量指數(shù)、腰圍及臀圍; ( 2) 觀察有無特殊面容、向心性肥胖、皮膚紫紋、多毛和甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征等; ( 3) 觸診甲狀腺、有無腎臟增大( 多囊腎) 或腫塊; ( 4) 聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈和股動脈有無雜音; ( 5) 全面的心肺查體; ( 6) 檢查四肢血壓( 至少需要檢測雙上臂血壓) 、動脈搏動和神經(jīng)系統(tǒng)體征; ( 7) 眼底鏡檢查視網(wǎng)膜有無異常。

除血生化( 包括空腹血糖、血脂、血尿酸、肝腎功能及電解質(zhì)，特別是血鉀) 、血常規(guī)、尿液分析和心電圖等基本檢查外，推薦對老年高血壓患者監(jiān)測空腹和餐后 2 h 血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白測定、24 h 尿蛋白定量( 用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者) 、24 h動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖等，有條件可進(jìn)一步檢測頸動脈超聲、胸片、眼底檢查、脈搏波傳導(dǎo)速度、踝－臂血壓指數(shù)等，并對老年人進(jìn)行衰弱評估。隨年齡增長，左室壁厚度增加，超聲心動圖有助于鑒別老年人生理性的與增齡相關(guān)的左室壁增厚與高血壓所致的靶器官損害。對于懷疑繼發(fā)高血壓者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查。

2．3 高血壓危險分層

盡管血壓水平是影響心血管事件發(fā)生和預(yù)后的重要因素，但并非唯一因素。因此，需要全面、整體地評估老年高血壓患者的心血管危險。

2．3． 1 危險因素評估

包括血壓水平( 1 ～3 級) 、吸煙或被動吸煙、血 脂 異 常 ( 總 膽 固 醇 ≥5. 2 mmol /L或低密度脂蛋白膽固醇≥3. 4 mmol /L或高密度脂蛋白膽固醇＜1．0 mmol /L) 、糖耐量受損( 餐后 2 h 血糖 7．8～11．0 mmol /L) 和( 或) 空腹血糖異 常 ( 6. 1～6. 9 mmol /L ) 、腹 型 肥 胖 ( 腰 圍: 男性≥90 cm，女性≥85 cm) 或肥胖( 體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg /m2) 、早發(fā)心血管病家族史( 一級親屬發(fā)病年齡＜50 歲) 等，其中高血壓是目前最重要的心血管危險因素; 而高鈉、低鉀膳食，超重和肥胖，飲酒，精神緊張以及缺乏體力活動等又是高血壓發(fā)病的重要危險因素。還需強(qiáng)調(diào)，老年本身就是心血管病和高血壓的危險因素。

無論是初診還是正在治療隨訪期間的高血壓患者，均應(yīng)進(jìn)行危險因素的定期評估。

2．3．2 靶器官損害篩查

采用相對簡便、花費(fèi)較少、易于推廣的檢查手段，在高血壓患者中檢出無癥狀性亞臨床靶器官損害是高血壓診斷評估的重要內(nèi)容。包括左心室肥厚( 室間隔或左室后壁厚度≥11mm 或左心室質(zhì)量指數(shù)男性 ≥115 g /m2，女 性 ≥95 g /m2) ，頸動脈內(nèi)膜中層厚度增厚( ≥0．9 mm) 或斑塊，頸動脈－股動脈脈搏波傳導(dǎo)速度≥12 m /s，踝/臂指數(shù)＜0．9，估算腎小球濾過率 ( estimatedglomerular filtration rate，eGFR ) 降 低 ［30～59ml /( min·1. 73 m2) ］或血清肌酐輕度升高( 男 性115～133 μmol /L，女性107～124 μmol /L) ，微量白蛋白尿 ( 30 ～ 300 mg /24 h 或 白 蛋 白/肌 酐 比 值30～300 mg /g) 。一個患者可以存在多個靶器 官損害。

2．3．3 伴發(fā)的相關(guān)臨床疾病

這些伴發(fā)疾病包括: 心臟疾病( 心肌梗死、心絞痛、冠脈血運(yùn)重建、充血性心力衰竭) 、腦血管疾病( 缺血性卒中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作) 、糖尿病、腎臟疾病( 糖尿病腎病、腎功能受損) 以及外周血管疾病。

2．3．4 危險分層

對老年高血壓患者進(jìn)行評估整體危險度，有助于確定降壓治療時機(jī)、優(yōu)化治療方案以及心血管風(fēng)險綜合管理。因老年本身即是一種危險因素，故老年高血壓患者至少屬于心血管病的中危人群( 表 5) 。

2．4 衰弱評估和認(rèn)知功能保存

2．4．1 老年高血壓的衰弱評估

衰弱是衰老的表現(xiàn)之一，隨年齡增長其發(fā)生率顯著升高。有研究發(fā)現(xiàn)衰弱是影響高齡老年人降壓治療獲益的重要因素之一。盡管 HYVET 亞組分析與SPRINT 研究均表明衰弱老年人也可從強(qiáng)化降壓治療中獲益，但由于入選研究對象相對健康和評估方法不統(tǒng)一，衰弱對老年高血壓預(yù)后的影響及衰弱老年人的血壓控制目標(biāo)尚需要進(jìn)一步研究( 表 6) 。

衰弱篩查推薦采用國際老年營養(yǎng)和保健學(xué)會提出的 FRAIL 量表或步速測定。如有條件可進(jìn)一步 采 用 經(jīng) 典 的 ried 衰弱綜合征標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估( 表 7，8) 。

2．4．2 老年高血壓與認(rèn)知障礙 降壓治療可延緩

增齡相關(guān)的認(rèn)知功能下降以及降低癡呆發(fā)生風(fēng)險。

老年人血壓過高或過低均能增加認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險。對于老年高血壓患者推薦早期篩查認(rèn)知功能，結(jié)合老年生物學(xué)年齡和心血管危險分層確定合理的降壓治療方案和目標(biāo)值。

3 治療

3．1 概述

3．1．1 降壓治療的目的

延緩高血壓所致心血管疾病進(jìn)程，最大限度降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率，改善生活質(zhì)量，延長壽命。老年高血壓降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，在能耐受的前提下，逐步使血壓達(dá)標(biāo)。在啟動降壓治療后，需注意監(jiān)測血壓變

化，避免降壓過快帶來的不良反應(yīng)。

3．1．2 綜合干預(yù)危險因素 在追求降壓達(dá)標(biāo)的同時，針對所有可逆性心血管危險因素( 如吸煙、血脂異?；蚍逝帧⒀谴x異?；蚰蛩嵘叩? 干預(yù)處理，并同時關(guān)注和治療相關(guān)靶器官損害及臨床疾病。大多數(shù)患者需長期甚至終生堅持治療。

3．1．3 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標(biāo)值

老年高血壓患者心血管風(fēng)險較高，更能從嚴(yán)格的血壓管理中獲益( 表 9) 。

3．2 非藥物治療

非藥物治療是降壓治療的基本措施，無論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式，主要包括: 健康飲食、規(guī)律運(yùn)動、戒煙限酒、保持理想體質(zhì)量、改善睡眠和注意保暖。

3．2．1 健康飲食

減少鈉鹽攝入，增加富鉀食物攝入，有助于降低血壓。WHO 建議每日攝鹽量應(yīng)＜6 g，老年高血壓患者應(yīng)適度限鹽。鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆制品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。

3．2．2 規(guī)律運(yùn)動

老年高血壓及高血壓前期患者進(jìn)行合理的有氧鍛煉可有效降低血壓。建議老年人進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊?guī)律運(yùn)動，每周不少于 5 d、每天不低于 30 min 的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑和游泳等。不推薦老年人劇烈運(yùn)動。

3．2．3 戒煙限酒

戒煙可降低心血管疾病和肺部疾患風(fēng)險。老年人應(yīng)限制酒精攝入，男性每日飲用酒精量應(yīng)＜25 ，女性每日飲用酒精量應(yīng)＜15 g。白酒、葡萄酒( 或米酒) 或啤酒飲用量應(yīng)分別＜ 50、100、300 ml。

3．2．4 保持理想體質(zhì)量

超重或肥胖的老年高血壓患者可適當(dāng)控制能量攝入和增加體力活動。維持理想體質(zhì)量( 體質(zhì)量指數(shù) 20．0 ～ 23．9 kg /m2) 、糾正腹型肥胖( 男性腹圍≥90 cm，女性腹圍≥85 cm)有利于控制血壓，減少心血管病發(fā)病風(fēng)險，但老年人應(yīng)注意避免過快、過度減重。

3．2．5 改善睡眠

睡眠的時程、質(zhì)量與血壓的升高和心血管疾病發(fā)生風(fēng)險有關(guān)。保證充足睡眠并改善睡眠質(zhì)量對提高生活質(zhì)量、控制血壓和減少心腦血管疾病并發(fā)癥有重要意義。

3．2．6 注意保暖

血壓往往隨著季節(jié)的變化而變化。老年人對寒冷的適應(yīng)能力和對血壓的調(diào)控能力差，常出現(xiàn)季節(jié)性血壓波動現(xiàn)象。應(yīng)保持室內(nèi)溫暖，經(jīng)常通風(fēng)換氣; 驟冷和大風(fēng)低溫時減少外出;適量增添衣物，避免血壓大幅波動。

3．3 藥物治療

3．3．1 老年人降壓藥物應(yīng)用的基本原則

老年高血壓患者藥物治療應(yīng)遵循以下幾項原則: ( 1) 小劑量: 初始治療時通常采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐 步 增 加 劑 量; ( 2 ) 長 效: 盡 可 能 使 用1 次/d、24 h 持續(xù)降壓作用的長效藥物，有效控制夜間和清晨血壓; ( 3) 聯(lián)合: 若單藥治療療效不滿意，可采用兩種或多種低劑量降壓藥物聯(lián)合治療以增加降壓效果，單片復(fù)方制劑有助于提高患者的依從性;( 4) 適度: 大多數(shù)老年患者需要聯(lián)合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≥80 歲高齡老年人初始聯(lián)合治療; ( 5) 個體化: 根據(jù)患者具體情況、耐受性、個人意愿和經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。

3．3．2 常用降壓藥物的種類和作用特點

常用降壓藥物包括: 鈣通道阻滯劑( calcium channel blocker，CCB) 、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ( angiotensin convertingenzyme inhibitor，ACEI) 、血管緊張素受體 阻滯劑( angiotensin receptor blocker，ARB) 、利尿劑、β 受體阻滯劑。其他種類降壓藥有時亦可應(yīng)用于某些特定人群( 表 10) 。

CCB、ACEI、ARB、利尿劑及單片固定復(fù)方制劑，均可作為老年高血壓降壓治療的初始用藥或長期維持用藥［70－79］。根據(jù)患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，優(yōu)先選擇某類降壓藥物［80－83］( 表 11) 。降壓藥物的選擇詳見表 12。

( 1) 利尿劑。主要是噻嗪類利尿劑，屬于中效利尿劑。根據(jù)分子結(jié)構(gòu)又可分為噻嗪型( 如氫氯噻嗪) 和噻嗪樣利尿劑( 如吲達(dá)帕胺) 。保鉀利尿劑屬于弱效利尿劑，分為兩類: 一類為醛固酮受體拮抗劑，代表藥物包括螺內(nèi)酯和依普利酮。另一類作用不依賴醛固酮，代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。利尿劑尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓和鹽敏感性高血壓等患者。利尿劑單藥治療推薦使用小劑量，以避免不良反應(yīng)發(fā)生。

我國獨立完成的腦卒中后降壓治療研究( PATS) 是國際上第一個較大規(guī)模的安慰劑對照的腦卒中后二級預(yù)防降壓治療臨床實驗，結(jié)果表明，吲達(dá)帕胺( 2．5 mg /d) 治療組與安慰劑組相比，血壓降低了 5 /2 mmHg，腦卒中的發(fā)生率降低了 29%。我國參與的高齡老年高血壓治療研究( HYVET) 結(jié)果顯示，收縮壓＞160 mmHg 的高齡老年( ≥80 歲)高血壓患者采用緩釋吲噠帕胺 1．5 mg /d 將收縮壓降低到 150 mmHg，與安慰劑相比，腦卒中及全因死亡的風(fēng)險分別減少 34%和 28%。

( 2) CCB。根據(jù)血管和心臟的親和力及作用比將其分為二氫吡啶類 CCB 與非二氫吡啶類 CCB。不同制劑的二氫吡啶類 CCB 作用持續(xù)時間、血管選擇性及藥代動力學(xué)不同，其降壓效果和不良反應(yīng)存在一定差異。

中國老年收縮期降壓治療臨床試驗 ( SystChina) ［85］以及上海老年高血壓硝苯地平試驗等臨床試驗( STONE)證實，以尼群地平、硝苯地平等CCB 為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低我國高血壓患者腦卒中的發(fā)生率與死亡率。國際硝苯地平控釋片抗高血壓干預(yù)研究( INSIGHT) 證實硝苯地平控釋片能夠顯著降低患者心腦血管事件風(fēng)險［87］。非洛地平降低并發(fā)癥研究( FEVER) 顯示，氫氯噻嗪加非洛地平與單用氫氯噻嗪相比，血壓進(jìn)一步降低了4 /2 mmHg，致死與非致死性腦 卒中降低 27%。FEVER 試驗事后分析發(fā)現(xiàn)，治療后平均血壓水平＜120 /70 mmHg 時，腦卒中，心臟事件和總死亡危險最低［88］。國家“十二五”項目 LEADER 研究顯示，馬來酸左旋氨氯地平可有效降低我國高血壓患者的心腦血管復(fù)合終點事件，下肢水腫等不良反應(yīng)較氨氯地平發(fā)生率低。

( 3) ACEI。各類 ACEI 制劑的作用機(jī)制大致相同。ACEI 具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點事件預(yù)防作用，尤其適用于伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血壓患者。ACEI 對糖脂代謝無不良影響，可有效減少尿白蛋白排泄量，延緩腎臟病變進(jìn)展，適用于合并糖尿病腎病、代謝綜合征、慢性腎臟病( chronic kidney disease，CKD) 、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血壓患者。

我國參與的國際合作腦卒中后降壓治療預(yù)防再發(fā)研究( PROGRESS) ，入選了整個試驗 6 105 例患者中約 1 /4 病例，結(jié)果表明，培哚普利加吲達(dá)帕胺或單藥治療總體降低腦卒中再發(fā)危險 28%，培哚普利加吲達(dá)帕胺聯(lián)合治療的降壓效果優(yōu)于單用培哚普利。亞組分析的結(jié)果顯示，中國與日本等亞洲研究

對象腦卒中風(fēng)險下降的幅度更大。我國對所入選的1 520例患者進(jìn)一步進(jìn)行了隨訪觀察，平均 6 年隨訪的數(shù)據(jù)證實，降壓治療顯著降低腦卒中再發(fā)危險，總死亡以及心肌梗死的危險也呈下降趨勢。我國參與的降壓降糖治療 2 型糖尿病預(yù)防血管事件的研究( ADVANCE) ，入選了約 30%的研究對象，研究結(jié)果顯示，在糖尿病患者中采用低劑量培哚普利/吲達(dá)帕胺復(fù)方制劑進(jìn)行降壓治療，與常規(guī)降壓治療相比，可降低大血管和微血管聯(lián)合終點事件達(dá) 9%。

( 4) ARB。高血壓伴心血管事件高風(fēng)險患者，ARB 可以降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等復(fù)合終點事件發(fā)生風(fēng)險。ARB 可降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿，尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受 ACEI 的患者。

( 5) β 受體阻滯劑。β 受體阻滯劑適用于伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的老年高血壓患者。在與其他降壓藥物的比較研究中，對于降低卒中事 件 發(fā) 生 率，β 受體 阻 滯 劑 并 未 顯 示 出 優(yōu)勢。因此，不建議老年單純收縮期高血壓患者和卒中患者首選 β 受體阻滯劑，除非有 β 受體阻滯劑使用強(qiáng)適應(yīng)證，如合并冠心病或心力衰竭。

3．3．3 降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用 單藥治療血壓未達(dá)標(biāo)的老年高血壓患者，可選擇聯(lián)合應(yīng)用2 種降壓藥物。初始聯(lián)合治療可采用低劑量聯(lián)用方案，若血壓控制不佳，可逐漸調(diào)整至標(biāo)準(zhǔn)劑量。聯(lián)合用藥時，藥物的降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，并可互相抵消或減輕藥物不良反應(yīng)。如 ACEI 或 ARB 聯(lián)合小劑量噻嗪類利尿劑。應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制相似的降壓藥物，如 ACEI 聯(lián)合 ARB。但噻嗪類利尿劑或袢利尿劑和保鉀利尿劑在特定情況下( 如高血壓合并心力衰竭) 可以聯(lián)合應(yīng)用; 二氫吡啶類 CCB 和非二氫吡啶類 CCB 亦如此。

若需 3 藥聯(lián)合時，二氫吡啶類 CCB+ACEI( 或ARB) +噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。對于難治性高血壓患者，可在上述 3 藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第 4 種藥物，如醛固酮受體拮抗劑、β 受體阻滯劑或 α 受體阻滯劑。

單片復(fù)方制劑通常由不同作用機(jī)制的降壓藥組成。與自由聯(lián)合降壓治療相比，其優(yōu)點是使用方便，可增加老年患者的治療依從性。目前我國上市的新型固定配比復(fù)方制劑主要包括: ACEI+噻嗪類利尿劑、ARB +噻嗪類利尿 劑、二 氫 吡 啶 類 CCB +ARB、二氫吡啶類 CCB+β 受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑等。我國傳統(tǒng)的單片復(fù)方制劑，如長效的復(fù)方利血平氨苯蝶啶片( 降壓 0 號) ，以氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸雙肼屈嗪、利血平為主要成分;因價格經(jīng)濟(jì)并能安全有效降壓，符合老年人降壓藥物應(yīng)用的基本原則，且與 ACEI 或 ARB、CCB 等降壓藥物具有良好的協(xié)同作用，可作為高血壓患者降壓治療的一種選擇。

3．3．4 降壓治療后的隨訪

適當(dāng)?shù)碾S訪和監(jiān)測可以評估治療依從性和治療反應(yīng)，有助于血壓達(dá)標(biāo)，并發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)和靶器官損害。啟動新藥或調(diào)藥治療后，需要每月隨訪評價依從性和治療反應(yīng)，直到降壓達(dá)標(biāo)。隨訪內(nèi)容包括血壓值達(dá)標(biāo)情況、是否發(fā)生過體位性低血壓、是否有藥物不良反應(yīng)、治療的依從性、生活方式改變情況、是否需要調(diào)整降壓藥物劑量，實驗室檢查包括電解質(zhì)、腎功能情況和其他靶器官損害情況。啟動降壓藥物治療后，家庭測量血壓的應(yīng)用，團(tuán)隊照顧以及恰當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)程醫(yī)療均有助于改善老年患者的血壓達(dá)標(biāo)率。

3．4 特定老年人群的降壓治療

3．4．1 高齡老年高血壓

高血壓患者年齡≥80 歲，稱為高齡老年高血壓。此類患者的降壓治療以維持老年人器官功能、提高生活質(zhì)量和降低總死亡率為目標(biāo)，采取分層次、分階段的治療方案。降壓藥物的選擇應(yīng)遵循以下原則: ( 1) 小劑量單藥作為初始治療; ( 2) 選擇平穩(wěn)、有效、安全、不良反應(yīng)少、服藥簡單、依從性好的降壓藥物，如利尿劑、長效CCB、ACEI 或 ARB; ( 3) 若單藥治療血壓不達(dá)標(biāo)，推薦低劑量聯(lián)合用藥; ( 4) 應(yīng)警惕多重用藥帶來的風(fēng)險和藥物不良反應(yīng); ( 5) 治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測血壓( 包括立位血壓) 并評估耐受性，若出現(xiàn)低灌注癥狀，應(yīng)考慮降低治療強(qiáng)度。

高齡老年高血壓患者采用分階段降壓，血壓≥150 /90 mmHg，即啟動降壓藥物治療，首先將血壓降至＜150 /90 mmHg，若能耐受，收縮壓可進(jìn)一步降至140 mmHg 以下。

3．4．2 高血壓合并腦血管病 治療推薦詳見表 13。

3．4．3 高血壓合并冠心病

高血壓合并冠心病的患者宜采取個體化、分級達(dá)標(biāo)治療策略。降壓藥物從小劑量開始，逐漸增加劑量或種類，使血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，若出現(xiàn)降壓治療相關(guān)的心絞痛癥狀，應(yīng)減少降壓藥物劑量并尋找可能誘因。治療推薦詳見表 14。

對于伴穩(wěn)定型心絞痛和( 或) 既往心肌梗死病史者，初始降壓治療首選 β 受體阻滯劑和 RAS 抑制劑。血壓難以控制且心絞痛持續(xù)存在時，可加用長效二氫吡啶類 CCB; 若無心絞痛持續(xù)存在，可選擇二氫吡啶類 CCB、噻嗪類利尿劑和( 或) 醛固酮受體拮抗劑。對于患變異型心絞痛者，首選 CCB。對于伴穩(wěn)定型心絞痛者，如無心肌梗死和心力衰竭病史，長效二氫吡啶類 CCB 也可作為初始治療藥物。合并 ACS 者，若無禁忌，起始降壓治療應(yīng)包括 β 受體阻滯劑和 RAS 抑制劑。若存在嚴(yán)重高血壓或持續(xù)性心肌缺血，可選擇靜脈 β 受體阻滯劑( 艾司洛爾等) 。若血壓難以控制或 β 受體阻滯劑存在禁忌，可選擇長效二氫吡啶類 CCB; 伴心力衰竭或肺淤血證據(jù)時，不宜給予非二氫吡啶類 CCB。硝酸酯類藥物可用于控制血壓，緩解心肌缺血和肺淤血癥狀。如伴心肌梗死、心力衰竭或糖尿病且血壓控制欠佳，可加用醛固酮受體拮抗劑。

3．4．4 高血壓合并心力衰竭

心力衰竭是高血壓較為常見的并存臨床疾病。無論射血分?jǐn)?shù)如何，合理控制血壓有助于緩解心力衰竭癥狀、延緩心功能進(jìn)一步惡化。治療推薦詳見表 15。

3．4．5 高血壓合并

CKD 老年 CKD 患者高血壓患病率隨年齡增長而逐漸增加，而血壓控制率卻逐漸下降。積極控制血壓是有效減少老年 CKD 患者發(fā)生心血管事件和死亡的重要手段之一。老年 CKD 分期同普通人群: CKD 1 期: GFR≥90 ml/( min·1. 73 m2) ;CKD 2 期: 60≤GFR＜ 90 ml /( min·1. 73 m2) ; CKD3 期: 30≤GFR＜60 ml /( min·1. 73 m2) ; CKD 4 期:

15≤GFR＜30 ml /( min·1. 73 m2) ; CKD 5 期: GFR＜15 ml /( min·1．73 m2) 。

治療推薦詳見 表 16。降壓藥物的選擇詳見表 17。

3．4．6 高血壓合并糖尿病

高血壓和糖尿病均為心腦血管疾病的獨立危險因素。二者并存時可顯著增加心腦血管疾病的風(fēng)險。老年糖尿病患者更易合并高血壓，而降壓治療可有效降低糖尿病患者的動脈粥樣硬化性心血管事件、心力衰竭及微血管并發(fā)癥發(fā)生率。

ACCORD 研究提示，對于高血壓合并糖尿病患者，收縮壓控制過于嚴(yán)格( ＜120 mmHg) 并不能降低致死性及非致死性心血管事件發(fā)生率。因此，應(yīng)對老年糖尿病患者進(jìn)行綜合評估( 共病、認(rèn)知及功能評價) 。

治療推薦詳見表 18。降壓藥物的選擇詳見表 19。

3．4．7 難治性高血壓的處理

老年高血壓患者在改善生活方式的基礎(chǔ)上，合理并足量應(yīng)用 3 種不同機(jī)制的降壓藥物( 包括 1 種利尿劑) 治療＞1 個月血壓仍未達(dá)標(biāo)( ＜140 /90 mmHg) 或至少需要 4 種不同機(jī)制的降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)，稱為老年難治性高血壓( resistant hypertension，RH)。

診斷老年難治性高血壓，首先應(yīng)排除假性 RH，包括: 血壓測量方法不正確、治療依從性差( 患者未堅持服藥) 、白大衣高血壓和假性高血壓等。

對于符合難治性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)尋找血壓控制不佳的原因，包括: ( 1) 不良生活方式，如肥胖、過量飲酒和高鹽飲食等; ( 2) 應(yīng)用拮抗降壓的藥物，如非甾體類抗炎藥、類固醇激素、促紅細(xì)胞生成素、麻黃素、甘草和抗抑郁藥等; ( 3) 高血壓藥物治療不充分，如用量不足、未使用利尿劑或聯(lián)合治療方案不合理; ( 4) 其他，如失眠、前列腺肥大( 夜尿次數(shù)多影響睡眠) 、慢性疼痛和長期焦慮等影響血壓的因素和繼發(fā)性高血壓等。

常規(guī)治療推薦詳見表 20。

非藥物治療方法，如經(jīng)皮導(dǎo)管射頻消融去腎交感神經(jīng)術(shù) ( renal denervation，RDN) 和頸動脈竇壓力感受器電刺激治療，在老年人群中的有效性和安全性尚不明確。

3．4．8 高血壓急癥與亞急癥

高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高( 一般＞180 /120 mmHg) ，同時伴有急性進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。老年高血壓急癥主要包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血( 腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血) 、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠脈綜合征、主動脈夾層、腎臟損害、圍手術(shù)期重度高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤危象等。高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴急性靶器官損害，患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)別兩者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害。

老年高血壓急癥降壓治療第一目標(biāo): 在 30 ～60 min內(nèi)將血壓降至安全水平，除特殊情況外( 腦卒中，主動脈夾層) ，建議第 1 ～ 2 h 內(nèi)使平均動脈壓迅速下降但不超過 25%。降壓治療第二目標(biāo): 在達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥速度，建議在后續(xù)的 2 ～ 6 h 內(nèi)將血壓降至 160 /100～110 mmHg。降壓治療第三目標(biāo): 若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在后續(xù)的 24～48 h 逐步使血壓降至正常水平。具體降壓要求、降壓目標(biāo)、藥物選擇及用法用量見表 21。

對于老年高血壓亞急癥的患者，建議在穩(wěn)定、緩和、長效的口服降壓藥物基礎(chǔ)上，適當(dāng)加用中短效口服藥物，避免靜脈用藥。在血壓監(jiān)測的情況下，可在24～48 h 將血壓緩慢降至 160 /100 mmHg，2 ～ 3 d 后門診調(diào)整劑量，此后可應(yīng)用長效制劑控制至最終的靶目標(biāo)血壓。

3．4．9 老年高血壓合并心房顫動

心房顫動( 房顫) 隨著年齡增長患病率呈明顯升高趨勢，＞65 歲的人群中房顫的發(fā)生率為 3% ～ 4%。80%的房顫患者合并高血壓，房顫是高血壓常見的合并癥。房顫明顯增加高血壓患者的卒中風(fēng)險與心力衰竭的發(fā)生率，并增加患者的死亡率。積極控制血壓是高血壓合并房顫預(yù)防和治療的關(guān)鍵，老年高血壓患者需進(jìn)一步評估血栓和出血風(fēng)險并積極給予抗凝治療，注重個體化的治療，根據(jù)具體情況給予“節(jié)律”控制或“室率”控制。管理推薦詳見表 22。

3．4．10 圍手術(shù)期高血壓的處理

圍術(shù)期高血壓是指從確定手術(shù)治療到與手術(shù)有關(guān)治療基本結(jié)束期間SBP≥140 mmHg 和( 或) DBP≥90 mmHg，或血壓升高幅度大于基礎(chǔ)血壓的 30%。約 25%非心臟大手術(shù)和 80%心臟手術(shù)患者出現(xiàn)圍術(shù)期高血壓; 同時應(yīng)警惕術(shù)中低血壓的發(fā)生。因此，圍手術(shù)期血壓控制的目的是保證重要器官血液灌注，維護(hù)心臟功能，減少圍術(shù)期并發(fā)癥。管理推薦詳見表 23。

3．5 老年人異常血壓波動

3．5．1 老年高血壓合并體位性血壓波動

( 1 ) 體 位 性 低 血 壓 ( orthostatic hypotension，OH) 。OH 指由臥位轉(zhuǎn)為直立位時( 或頭部傾斜＞60°) 收縮壓下降≥20 mmHg 和( 或) 舒張壓下降≥10 mmHg; 根據(jù)發(fā)生速度分為早期型( ≤15 s) 、經(jīng)典型( ≤3 min) 和遲發(fā)型( ＞3 min) ［213，214］。

OH 患者可無任何臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者致臥床不起，其常見的臨床癥狀包括疲乏、頭暈、目眩、暈厥、跌倒，不常見的臨床表現(xiàn)包括頸部及肩背部疼痛、衰弱等。部分病例可出現(xiàn) OH 伴臥位高血壓，即臥位時收縮壓≥150 mmHg 或者舒張壓≥90 mmHg。

OH 可增加心血管死亡、全因死亡、冠心病事件、心力衰竭和卒中的風(fēng)險，還可以增加發(fā)生反復(fù)跌倒及衰弱的風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此在老年高血壓患者的診療過程中需要測量臥位、立位血壓。

老年高血壓合并 OH 主要以平穩(wěn)緩慢降壓、減少 OH 發(fā)生、預(yù)防跌倒為治療目標(biāo)。首先應(yīng)維持血壓穩(wěn)定，應(yīng)選擇可改善大腦血流量的降壓藥物，如血管 ACEI 或 ARB，并從小劑量起始，每隔 1～2 周緩慢增加劑量，避免降壓過度。其次，患者在起身站立時應(yīng)動作緩慢，盡量減少臥床時間，避免使用可加重 OH 的藥物，如 α 受體阻滯劑、利尿劑、三環(huán)類抗抑郁藥物等。患者還可以通過物理對抗或呼吸對抗的手段改善體位不耐受的相關(guān)癥狀，包括雙腿交叉站立、蹲位、下肢肌肉的緊張狀態(tài)、穿戴彈力襪及腹帶、緩慢深呼吸、用鼻吸氣、噘起嘴唇呼氣等。如果經(jīng)過非藥物治療，OH 或體位不耐受癥狀仍然持續(xù)存在，特別是神經(jīng)源性 OH，可以考慮藥物治療。其中米多君是美國食品藥品監(jiān)督管理局( USA Food and Drug Administration，F(xiàn)DA) 推薦治療OH 的一線用藥，其他藥物還包括屈昔多巴、氟氫可的松 等，具 體 藥 物 劑 量、副作用及注意事 項 見表 24。由于以上藥物存在較多不良反應(yīng)及治療的個體差異，臨床醫(yī)師應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。

( 2) OH 伴臥位高血壓。OH 伴臥位高血壓是一類特殊的血壓波動。OH 引起的低灌注和臥位高血壓所致的靶器官損害均可對患者造成危害。該類患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體化的治療方案，通常來講，應(yīng)在夜間盡量抬高床頭( 10° ～15°) ，避免在白天仰臥，避免在睡前 1 h 內(nèi)飲水。應(yīng)根據(jù)臥位血壓水平進(jìn)行降壓治療，推薦在夜間睡前使用小劑量、短效降壓藥，如卡托普利或氯沙坦，并避免使用中長效降壓藥物或利尿劑。日間 OH 癥狀明顯的患者，可在清晨使用米多君或氟氫可的松。

3．5．2 晝夜節(jié)律異常

根據(jù) 夜 間 血 壓 ( 22 ∶ 00 ～8 ∶ 00) 較白天血壓( 8 ∶ 00～22 ∶ 00) 的下降率，把血壓的晝夜節(jié)律分為: 杓型( dipper) : 10% ～ 20%、非杓型( non-dipper) : ＜ 10%、超 杓 型 ( extreme dipper) :＞20%; 如果夜間血壓高于白天血壓則稱為反杓型( inverted dipper) 。據(jù)統(tǒng)計，≥60 歲的老年人中非杓型血壓的發(fā)生率可高達(dá) 69%，是中青年人的 3 倍以上?！?0 歲的老年人中 83．3%喪失了正常的杓型血壓 節(jié) 律。血壓晝夜節(jié)律異常是靶器 官 損害、心血管事件、卒中和死亡的獨立預(yù)測因素。

( 1) 非杓型或反杓型患者降低夜間血壓，恢復(fù)杓型 節(jié) 律，可以顯著減少心血管風(fēng)險和不良事件。首先通過家庭自測血壓或 24 h 動態(tài)血壓摸索血壓的規(guī)律?？捎谕黹g( 17 ∶ 00～19 ∶ 00) 進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動( 大約 30 min) ，有助于糾正血壓節(jié)律異常。藥物治療首選 24 h 平穩(wěn)降壓的長效降壓藥物，單藥或聯(lián)合用藥。若夜間血壓控制仍不理想，可將一種或數(shù)種長效降壓藥改為晚間或睡前服用，能夠使 70%以上的患者恢復(fù)杓型血壓節(jié)律。若采用上述方法后夜間血壓仍高，可根據(jù)藥物的作用時間，在長效降壓藥的基礎(chǔ)上，嘗試睡前加用中短效降壓藥。但應(yīng)警惕夜間血壓過低以及夜間起床時發(fā)生 OH 的可能。

( 2) 超杓型血壓患者需要降低白天血壓。應(yīng)在非藥物治療( 如體育鍛煉) 的基礎(chǔ)上清晨服用長效降壓藥( 如氨氯地平、非洛地平緩釋片和硝苯地平控釋片等) ，在降低白天血壓的同時一般不會過度降低夜間血壓。若白天血壓控制仍不理想，可結(jié)合血壓波動的規(guī)律和藥效動力學(xué)特點，選擇長效+中短效藥物的組合，進(jìn)一步控制白天血壓，但應(yīng)注意中短效降壓藥可能增加 OH 的風(fēng)險。應(yīng)避免夜間服用降壓藥，否則會加重超杓型血壓模式。

3．5．3 餐后低血壓

指餐后 2 h 內(nèi)收縮壓較餐前下降 20 mmHg 以上; 或餐前收縮壓≥100 mmHg，而餐后＜90 mmHg; 或餐后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀。在我國住院老年患者中發(fā)生率可高達(dá) 80．1%。

( 1) 非藥物治療。①飲水療法。自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的患者，餐前飲水 350～480 ml 可使餐后血壓下降幅度減少 20 mmHg，并有效減少癥狀的發(fā)生。最佳的水?dāng)z入量應(yīng)根據(jù)患者具體情況個體化制訂，對于需要限水的嚴(yán)重心力衰竭及終末期腎病患者需慎重。②少食多餐?？梢詼p少血液向內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的量和持續(xù)時間，對餐后低血壓患者可能有利，但進(jìn)餐量與血壓的關(guān)系還有待深入研究。③減少碳水化合物攝入。與蛋白質(zhì)和脂肪相比，碳水化合物在胃中的排空最快，誘導(dǎo)胰島素釋放作用最強(qiáng)，因此攝入富含碳水化合物的食物更容易導(dǎo)致餐后血壓迅速下降。中國人早餐以碳水化合物為主，因此，早餐后低血壓最為多見，可適當(dāng)改變飲食成分配比，適當(dāng)減少碳水化合物攝入。④餐后運(yùn)動。老年人餐后 20 ～ 30 min 間斷進(jìn)行低強(qiáng)度的運(yùn)動 ( 如 步 行30 m，每隔 30 min 一次) 有助于提高心輸出量，降低收縮壓的下降幅度和跌倒的發(fā)生率，但運(yùn)動量過大則起到相反的作用。適宜的運(yùn)動方式、強(qiáng)度和時間還有待于進(jìn)一步摸索。

( 2) 藥物治療。餐前血壓過高可以導(dǎo)致更為嚴(yán)重的餐后低血壓，因此，首先通過合理的降壓治療使血壓達(dá)標(biāo)，尤其是有效降低清晨血壓。

老年人服用 α －葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖50 mg，可顯著降低餐后胃腸道的血流量，減少餐后收縮壓和舒張壓的降低，有效控制癥狀，適用于合并糖尿病的老年患者。其他可能有效藥物包括咖啡因、奧曲肽 、瓜爾膠、二肽基肽－4 抑制劑、地諾帕明聯(lián)合米多君及血管加壓素等，由于使用方法不明確，療效缺乏有效驗證，副作用較多，難以在臨床推廣。

3．5．4 晨峰血壓升高

晨峰血壓增高即清晨起床后 2 h 內(nèi)的收縮壓平均值－夜間睡眠時收縮壓最低值( 夜間血壓最低值前后共 3 次收縮壓的平均值)≥35 mmHg。我國老年人晨峰血壓增高的發(fā)生率為 21．6%，高血壓患者較正常人更多見。

( 1) 生活方式干預(yù)。包括戒煙限酒，低鹽飲食，避免情緒波動，保持夜間良好睡眠，晨起后繼續(xù)臥床片刻、起床動作放緩，起床后避免馬上進(jìn)行較為劇烈的活動。

( 2) 藥物治療。選擇 24 h 平穩(wěn)降壓的長效降壓藥可以控制清晨血壓的大幅波動，并能減少因不能按時服藥或漏服導(dǎo)致的晨峰血壓增高。此外，維持夜間血壓的適度下降( 杓型血壓) ，能夠有效抑制血壓晨峰。非杓型或反杓型的高血壓患者，可選擇睡前服用長效降壓藥。國內(nèi)研究顯示，與清晨6 ∶ 00～8 ∶ 00服藥相比，晚間 19 ∶ 00 ～ 21 ∶ 00 服用硝苯地平控釋片可以顯著降低清晨血壓上升速率。對于超杓型者，可以嘗試在長效降壓藥物的基礎(chǔ)上，清晨加用短效降壓藥抑制血壓晨峰。

3．5．5 長時血壓變異

血壓的季節(jié)性變化隨年齡增長而增加，特別是老年高血壓患者，冬季血壓明顯高于夏季血壓，這與氣溫下降、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、腎臟排鈉負(fù)荷增加等相關(guān)。因此對于老年高血壓患者，應(yīng)根據(jù)季節(jié)變化及時調(diào)整用藥方案。

3．5．6 白大衣性高血壓

白大衣性高血壓指診室血壓≥140 /90 mmHg，但診室外血壓不高的現(xiàn)象。在整體人群中的發(fā)生率約 13%，老年人尤其高發(fā)，可達(dá) 40%。家庭自測血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測可以對白大衣性高血壓進(jìn)行鑒別。白大衣性高血壓并非

完全良性狀態(tài)，發(fā)展為持續(xù)性高血壓和 2 型糖尿病的風(fēng)險更高，總體心血管風(fēng)險增加。此類患者應(yīng)完善心血管危險因素篩查，給予生活方式干預(yù)，并定期隨訪。

3．6 老年繼發(fā)性高血壓

在老年高血壓患者中，繼發(fā)性高血壓并不少見，常見病因包括腎實質(zhì)性病變、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤等［250］。此外，老年人常因合并疾病而服用多種藥物治療，應(yīng)注意藥物 ( 如非甾體類抗炎藥、甘 草 等) 相 關(guān) 性 高血壓。

3．6．1 腎實質(zhì)性高血壓

腎實質(zhì)性高血壓是指由腎實質(zhì)性病變( 如腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎等) 所引起的血壓升高。

提示腎實質(zhì)性高血壓的線索［251］包括: ( 1) 腎損傷的標(biāo)志: 白蛋白尿［尿白蛋白排泄率≥30 mg /24 h，尿白蛋白肌酐比值≥30 mg /g( 或≥3 mg /mmol) ］、尿沉渣異常、腎小管相關(guān)病變、組織學(xué)異常、影像學(xué)所見結(jié)構(gòu)異常和腎移植病史等; ( 2) 腎 小 球 濾過率( glomerular filtration rate，GFR) 下 降: eGFR ＜60 ml /( min·1．73 m2) 。

腎臟超聲是最常用和首選的檢查手段。CT 及MRI 檢查常常作為重要補(bǔ)充手段。腎活檢是腎臟病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

ACEI 和 ARB 為優(yōu)選降壓藥物，尤其適用于合并蛋白尿者; 二氫吡啶類 CCB 適用于有明顯腎功能異常者，且降壓作用不受高鹽飲食影響; 利尿劑適用于容量負(fù)荷過重者，與 ACEI 或 ARB 聯(lián)用可降低高鉀血癥風(fēng)險; β 受體阻滯劑適用于伴快速性心律失常、交感神經(jīng)活性增高、冠心病或心功能不全者。

3．6．2 原發(fā)性醛固酮增多癥

原發(fā)性醛固酮增多癥( primary aldosteronism，PA) 簡稱原醛癥，是指腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤，醛固酮分泌過量，導(dǎo)致體內(nèi)潴鈉排鉀，血容量增多，腎素－血管緊張素系統(tǒng)活性受抑，臨床主要表現(xiàn)為高血壓伴或不伴低血鉀。

需要篩查 PA 的情況如下［252，253］: ( 1) 持續(xù)性血壓＞ 160 /100 mmHg、難治性高血壓; ( 2) 高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥; ( 3) 高血壓合并腎上腺意外瘤; ( 4) 早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)( ＜40 歲) 腦血管意外家族史的高血壓患者; ( 5) PA 患者中存在高血壓的一級親屬; ( 6) 高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停。

PA 確診試驗主要為生理鹽水試驗和卡托普利試驗，篩查指標(biāo)為血漿醛固酮與腎素活性比值。對所有確診的 PA 患者，推薦行腎上腺 CT 明確腎上腺病變情況。如患者愿意手術(shù)治療且手術(shù)可行，推薦行雙側(cè)腎上腺靜脈取血以明確有無優(yōu)勢分泌。

確診醛固酮瘤或單側(cè)腎上腺增生患者推薦行腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除術(shù)，如患者存在手術(shù)禁忌或不愿手術(shù)，推薦使用醛固酮受體拮抗劑治療，而特發(fā)性醛固酮增多癥及糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥患者腎上腺切除術(shù)效果欠佳，應(yīng)首選小劑量糖皮質(zhì)激素［252］。

3．6．3 腎動脈狹窄

老年人動脈粥樣硬化引起單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄導(dǎo)致腎缺血引起的血壓增高為腎血管性高血壓( renovascular hypertension，RVH) 。

需要篩查腎動脈狹窄的情況如下: ( 1) 持續(xù)高血壓達(dá) 2 級或以上，伴有明確的冠心病、四肢動脈狹窄或頸動脈狹窄等; ( 2) 高血壓合并持續(xù)的輕度低血鉀; ( 3) 高血壓伴臍周血管雜音; ( 4) 既往高血壓可控制，降壓藥未變情況下突然血壓難以控制;( 5) 頑固性或惡性高血壓; ( 6) 重度高血壓患者左心室射血分?jǐn)?shù)正常，但反復(fù)出現(xiàn)一過性肺水腫; ( 7) 難以用其他原因解釋的腎功能不全或非對稱性腎萎縮; ( 8) 服用 ACEI 或 ARB 后出現(xiàn)血肌酐明顯升高或伴 有 血 壓 顯 著 下 降; ( 9) 舒張壓水平維 持 在90 mmHg以上。

雙腎功能超聲檢查為臨床一線檢查手段，其可顯示腎實質(zhì)、腎盂、腎動脈主干及腎內(nèi)血流變化。CTA 具有較高空間分辨率，可對腎動脈主干及分支病變的程度、形式( 斑塊、鈣化及夾層等) 及副腎動脈的情況提供詳細(xì)的信息。腎動脈造影是診斷腎動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能清晰準(zhǔn)確地顯示病變的部位、程度，并可同期行介入治療。

ACEI/ARB 是 RVH 的一線治療藥物，但需注意ACEI/ARB 慎用于孤立腎或雙側(cè)腎動脈狹窄者。腎動脈支架術(shù)入選患者需滿足兩個關(guān)鍵點: ( 1) 腎動脈狹窄≥70%，且能證明狹窄與血壓升高存在因果關(guān)系; ( 2) 頑固性高血壓或不用降壓藥高血壓達(dá)3 級水平。對于腎動脈狹窄病變嚴(yán)重但腎動脈解剖學(xué)特征不適合行血管介入治療者，介入治療失敗或產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥者，腎動脈狹窄伴發(fā)腹主動脈病變需行開放手術(shù)治療。

3．6．4 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是以睡眠過程中反復(fù)、頻繁出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣為特征，臨床上絕大多數(shù)患者屬 于 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暫停低通氣綜合征( obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome， OSAHS) 。

需要篩查 OSAHS 的情況如下: ( 1) 肥胖;( 2) 伴鼻咽及頜面部解剖結(jié)構(gòu)異常; ( 3) 睡眠過程中打鼾，白天嗜睡明顯，晨起頭痛、口干; ( 4) 頑固性高血壓或隱匿性高血壓，晨起高血壓，或血壓節(jié)律呈“非杓型”或“反杓型”改變的高血壓; ( 5) 夜間反復(fù)發(fā)作難以控制的心絞痛; ( 6) 夜間難以糾正的心律失常; ( 7) 頑固性充血性心力衰竭; ( 8) 頑固性難治性糖尿病及胰島素抵抗; ( 9) 不明原因的肺動脈高壓; ( 10) 不明原因的夜間憋醒或夜間發(fā)作性疾病。

多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測( polysomnography，PSG) 是診斷 OSAHS 的金標(biāo)準(zhǔn)，成人 OSAHS 病情根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)( apnea hypoventilation index，AHI) ，即平均每小時睡眠呼吸暫停和低通氣的次數(shù)，分為輕、中、重度，其中輕度為 5＜AHI≤15，中度為 15＜AHI≤30，重度為 AHI＞30。

無創(chuàng)氣道正壓通氣是目前成人 OSAHS 療效最為肯定的治療方法，以持續(xù)氣道正壓通氣( continuous positive airway pressure，CPAP) 最為常用［258］。3．6．5 藥物相關(guān)性高血壓 藥物相關(guān)性高血壓是指由于藥物本身藥理和( 或) 毒理作用，藥物之間的相互作用，或用藥方法不當(dāng)導(dǎo)致的血壓升高。常見的引起血壓升高的藥物包括: 非甾體類抗炎藥、激素類( 雌激素、促紅細(xì)胞生成素、糖皮質(zhì)激素) 、抗抑郁藥( 單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥等) 、免疫抑制劑( 環(huán)孢素 A) 、血管生成抑制劑及甘草等，升壓機(jī)制主要為水鈉潴留、交感神經(jīng)興奮性增加和血管收縮等［259，260］。

需要篩查藥源性高血壓的情況如下［259］: ( 1) 血壓升高與所用藥物在時間上有合理關(guān)聯(lián); ( 2) 該藥物藥理作用有致高血壓的可能; ( 3) 有該藥單用或合用導(dǎo)致高血壓的相關(guān)報道; ( 4) 停藥后血壓可恢復(fù)至用藥前水平; ( 5) 藥物激發(fā)試驗可使血壓再次升高。

治療原則包括［259］: ( 1) 立即停用致高血壓藥物; ( 2) 由于病情需要不能停用致高血壓藥物或停藥后血 壓 不 能 恢 復(fù) 者，監(jiān) 測 血 壓，予 降 壓 治 療;( 3) 根據(jù)具體藥物引起血壓升高和影響降壓藥作用的機(jī)制，選擇合理降壓方案; ( 4) 積極治療并發(fā)癥。

4 社區(qū)支持和遠(yuǎn)程管理

4．1 社區(qū)支持

老年高血壓患者的特點決定社區(qū)環(huán)境的支持十分必要。老年患者血壓波動大、易發(fā)生 OH、餐后低血壓、血壓晝夜節(jié)律異常、白大衣高血壓等，同時常合并多種疾病，同時服用多種藥物，需要個體化的服藥指導(dǎo); 自理能力相對下降，行動不便，而社區(qū)醫(yī)療方便、快捷，集治療和預(yù)防為一體; 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對居民的健康狀況、生活習(xí)慣比較了解，干預(yù)措施更有針對性。由相對熟悉和信任的社區(qū)工作人員引導(dǎo)，能夠提高其依從性。除了醫(yī)療服務(wù)外，社區(qū)可以提供細(xì)致的親情、人文關(guān)懷。

4．1．1 隨訪支持

老年高血壓患者需要系統(tǒng)、長期的隨訪和管理，需要依靠社區(qū)來完成。社區(qū)隨訪可采用多種方式，如入戶隨訪、家庭監(jiān)測和遠(yuǎn)程服務(wù)。

4．1．2 健康教育

大部分高血壓患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心( 站) 、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所、保健院、健康教育所等在內(nèi)的基層醫(yī)療或健康管理機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)務(wù)人員是高血壓教育的主要力量。

4．1．3 環(huán)境支持

打造有利的社區(qū)環(huán)境促進(jìn)老年高血壓患者采納健康生活方式，鼓勵活動能力較好的老年人到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期復(fù)診、接受健康教育，在患者發(fā)生心梗、卒中等心腦血管意外時便于及時送醫(yī)。

4．1．4 人文關(guān)懷

老年人由于社會角色發(fā)生急劇變化，容易產(chǎn)生不良心理變化，并且出現(xiàn)功能衰退、活動受限、情感孤獨等問題。如缺乏相應(yīng)關(guān)懷，高血壓管理也不能達(dá)到理想效果。可針對老年人的特點，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。對于空巢老人，居委會和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期訪問，提供情感支持和居家醫(yī)療服務(wù)。

4．2 遠(yuǎn)程管理

4．2．1 高血壓遠(yuǎn)程管理的優(yōu)勢

遠(yuǎn)程動態(tài)監(jiān)測有助于主管醫(yī)生實時掌握患者血壓波動情況，對病情變化進(jìn)行預(yù)判，及時采取治療措施，防止病情惡化，使患者個體化治療落到實處; 同時，通過遠(yuǎn)程視頻等技術(shù)還可利用優(yōu)質(zhì)的專家資源進(jìn)行培訓(xùn)、咨詢和指導(dǎo)，提高診治水平。

4．2．2 高血壓遠(yuǎn)程管理的內(nèi)容

主要包括及時監(jiān)測數(shù)據(jù)與風(fēng)險評估，優(yōu)化治療，生活方式干預(yù)，豐富健康教育內(nèi)容，以及老年人情緒問題處理等。

基于以上功能，高血壓遠(yuǎn)程管理以數(shù)據(jù)監(jiān)測為入口，為老年高血壓人群打造預(yù)防、監(jiān)測、干預(yù)、保障于一體的精準(zhǔn)管理體系。將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的實時性、可及性、個體性優(yōu)勢與老年高血壓群體的特殊性糅合，達(dá)到優(yōu)化管理的目的。

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