2月7日，是一個(gè)令人悲傷的日子。疫情“吹哨人”李文亮醫(yī)生去世。

　　之前我們了解到的，似乎是老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病（糖尿病、心臟病）的患者，感染新型冠狀病毒感染的肺炎后病情更重。為什么李醫(yī)生正值壯年，卻也發(fā)展成了重癥并不幸辭世？
　　目前沒有李醫(yī)生病情的詳細(xì)情況可用于分析，我們不妨先了解一下關(guān)于重癥新型肺炎的幾個(gè)關(guān)鍵性問題。

　　哪些情況提示新型肺炎在向重癥進(jìn)展？
　　呼吸頻率增快（≥30次/分），呼吸困難，口唇紫紺（嘴唇發(fā)紫或發(fā)青）?；颊邆€(gè)人可看著表一分鐘計(jì)算自己的呼吸次數(shù)，醫(yī)生主要靠觀察患者胸廓起伏計(jì)數(shù)。
　　平靜狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%。指氧飽和度是通過指夾式血氧飽和度儀檢測。
　　動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg。動(dòng)脈血?dú)夥治鲂枰t(yī)務(wù)人員抽取患者的動(dòng)脈血進(jìn)行分析，檢查結(jié)果不止能反映出患者體內(nèi)的氧氣、CO2、酸堿情況，還能反映出肺部的疾病是否在變重。
　　肺部影像學(xué)（常用的為胸部CT）顯示多個(gè)肺葉病變（也就是“白肺”），或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展>50%。
　　在患新型肺炎的同時(shí)，合并有需住院治療的其他疾病。

　　只要有上述任何一條，醫(yī)生就可診斷為重癥。在重癥中，一旦出現(xiàn)以下3種情況中的任一種，就變成了危重癥，這類患者隨時(shí)可能死亡：
　　呼吸衰竭且需要機(jī)械通氣（也就是需要上呼吸機(jī)或ECMO）。
　　休克。
　　同時(shí)有其他器官功能衰竭，需ICU監(jiān)護(hù)治療。

　　新型肺炎的病情進(jìn)展有什么特點(diǎn)？
　　一部分重癥患者是由于本身免疫力差，例如老年人、孕產(chǎn)婦、有糖尿病等基礎(chǔ)疾病的人等，在感染病毒后，病情進(jìn)展會(huì)比其他人更快，病情也更重。
　　但還有一部分患者，在早期發(fā)病時(shí)情況可能并不重，發(fā)燒的度數(shù)并不高，甚至體溫是正常的，也沒有肺炎癥狀，但是在一周后，突然發(fā)生病情加速，出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者快速進(jìn)展，并很快死亡。

　　為什么會(huì)突然加速進(jìn)展成重癥？
　　可能與細(xì)胞因子風(fēng)暴有關(guān)。
　　細(xì)胞因子風(fēng)暴是由于新型冠狀病毒感染人體以后，機(jī)體的免疫系統(tǒng)應(yīng)答過于強(qiáng)烈，大量釋放細(xì)胞因子造成的。
　　細(xì)胞因子風(fēng)暴會(huì)引發(fā)劇烈的炎癥反應(yīng)，使患者在短期內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能衰竭，最終可能死亡。
　　此外，在臨床上，很多重癥患者都有心肌損傷的標(biāo)志物的升高，可能這個(gè)病毒也會(huì)損傷心肌，引起類似于心肌炎的表現(xiàn)，并可能會(huì)損傷很多其他器官，不過這個(gè)還需要進(jìn)一步的研究來證明。
　　而本身就有心臟疾病的患者，得了新型肺炎之后，原有疾病很可能發(fā)生惡化，最終使病情變得危重。

　　醫(yī)生可以如何治療重癥的新型肺炎？
　　針對重癥患者，國家衛(wèi)生健康委和世界衛(wèi)生組織（WHO）都發(fā)布了相應(yīng)的指南。在治療方法的推薦上，兩份指南在治療方法有一些差異。

　　我們將兩份指南的主要推薦意見梳理如下：
　　吸氧：兩份指南都推薦了吸氧，并提出吸氧后應(yīng)達(dá)到的氧飽和度目標(biāo)。吸氧方式包括面罩吸氧和經(jīng)鼻高流量氧療。面罩吸氧相對更方便，但不適合于存在CO2潴留（CO2沒有排干凈，留在了肺內(nèi)一部分）的患者。
　　呼吸機(jī)和ECMO：吸氧也無法改善的患者，就需要借助呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣?？煞譃闊o創(chuàng)機(jī)械通氣（戴面罩）和有創(chuàng)機(jī)械通氣（氣管插管）。我國的指南明確建議，如通過機(jī)械通氣仍無法改善患者氧合，則應(yīng)進(jìn)行體外膜肺氧合（ECMO）。換句話說，指南并未建議在未上呼吸機(jī)的情況下，就先使用ECMO。WHO對ECMO的推薦比較謹(jǐn)慎，僅推薦肺保護(hù)性通氣后仍反復(fù)低氧血癥的患者，可以轉(zhuǎn)診至專業(yè)中心醫(yī)院進(jìn)行。
　　充分液體復(fù)蘇：可采用等滲晶體液等來改善休克，主要針對的是發(fā)生了膿毒癥休克的患者。
　　糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）：我國指南推薦，重癥患者可根據(jù)病情在短期內(nèi)（3～5天）用激素治療，但WHO的指南則建議盡量不要用激素。
　　抗生素：抗生素主要作用是殺滅細(xì)菌。我國指南不建議對新型肺炎患者應(yīng)用廣譜抗菌藥物，除非繼發(fā)細(xì)菌感染，則可根據(jù)細(xì)菌類型選擇合適的抗菌藥物。而WHO的指南則建議，如果患者病情較重，可先“廣覆蓋”，即應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療，再根據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果，進(jìn)行降階梯或調(diào)整治療方案。
　　抗病毒藥物：我國指南推薦試用α干擾素霧化吸入、洛匹那韋／利托那韋（克力芝）等抗病毒藥，WHO指南沒有明確推薦抗病毒藥物。

　　針對重癥的問題，應(yīng)該還有很多。希望伴隨著對重癥了解的增多，醫(yī)生能更早地識(shí)別出可能進(jìn)展成重癥的患者，也能找出有效挽救生命的手段。

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